Christina Perri - A Thousand Years

BIOLOGÍA DE LAS HERIDAS Y EL PROCESO DE CICATRIZACIÓN

La cicatrización es el proceso normal que se presenta en los seres humanos para regenerar el tejido epidérmico y dérmico. Cuando un individuo presenta una herida (ruptura de un tejido intencional o accidental), una serie de eventos bioquímicos complejos se presenta para reparar el tejido dañado. Estos eventos se sobreponen entre sí temporalmente, pero para comprenderlos mejor, los explicare en pasos separados así: etapa inflamatoria, etapa proliferativa, y fases de remodelación.

En los últimos años ha habido enormes avances en el entendimiento del proceso de cicatrización, los tipos celulares que contribuyen al y el orden en el cual aparecen en la herida. No obstante, más pasos deben ser descubiertos para que podamos prevenir las cicatrices hipertróficas, los queloides y por qué no, la cicatriz misma que deja toda herida.

Una herida creada por un bisturí o escalpelo, o traumática por un proyectil sufrirá todo el proceso que describiré a continuación. Comprender de qué manera el organismo humano repara el tejido dañado y los factores que influyen en este proceso ayuda al cirujano y los médicos enfrentados a una herida (todos en algún momento en sus vidas), a enfrentarla y manejarla adecuadamente con el mejor resultado posible.

TIPOS DE CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS

Podemos mencionar tres categorías: el cierre primario, el cierre secundario o por segunda intención y el cierre terciario o también llamado primario diferido.

CIERRE PRIMARIO

Es aquel en el cual una herida es cerrada dentro de horas de su producción. Es la manera ideal de tratar una herida; sin embargo, hay algunos factores que contraindican este cierre primario. Básicamente, la posibilidad importante de que la herida se infecte. La infección depende de varios factores entre los que se cuentan el huésped, la concentración bacteriana, la virulencia del germen infectante, etc. (Ver figura 1).

Figura 1. Ejemplos de cierre primario de la herida. Obsérvese el adecuado afrontamiento de los bordes y la ausencia de espacios muertos.

En condiciones normales con relación al huésped, es decir, una persona saludable, sin comorbilidades, el que se genere infección o no, estará ligado a concentración bacteriana. Se ha estipulado que existe un umbral en el cual la concentración de bacterias en la herida, supera la capacidad del huésped de controlarla. Este umbral ha sido propuesto en 10 bacterias por gramo de tejido. Si la concentración supera este umbral, entonces la infección es un hecho seguro.

La concentración bacteriana es directamente proporcional al tiempo; es decir, a mayor tiempo de haberse presentado la herida, mayor concentración bacteriana por multiplicación lógica de bacterias. Así, a mayor tiempo de haber sido herido el paciente, menor chance de errar la herida. Tradicionalmente, se ha tomado como límite de tiempo 6 horas. Si la herida tiene más de 6 horas de haberse producido, entonces, no se recomienda cerrar primariamente la herida, y tendrá que presentarse la cicatrización o por segunda intención por cierre primario diferido. Esto, debido a que es casi seguro que la herida se infectará y terminará formándose un absceso (colección de pus).

Existen condiciones especiales en las que por la altísima concentración bacteriana, no se recomienda realizar cierre primario completo aunque no haya trascurrido las seis horas sugeridas; tal es el caso de la mordedura de perro, serpiente, rata o humana. En estos casos, solo si se considera necesario, puede afrontarse (acercar los bordes) la herida con puntos muy separados que permitan que la herida drene entre los puntos.

CIERRE POR SEGUNDA INTENCIÓN

La cicatrización secundaria no incluye cierre formal de la herida; la herida cierra

Espontáneamente por contracción y reepitelización. Como es lógico, estas heridas tardarán más para cicatrizar y la cicatriz será de mayor tamaño y por tanto menos estético. Típicamente, son las heridas con altísima probabilidad de infección o en las que ya hay una infección establecida (clara presencia de pus, como en los abscesos, la peritonitis, etc.).

Figura 2. Herida abdominal de una laparotomía manejada con cierre por segunda intención. Las fechas permiten ver la evolución de la herida en su proceso de cicatrización y la plantilla, la disminución del tamaño de la herida en el tiempo. Tomado de: Brooks & Malmberg, 2005.

CIERRE TERCIARIO

También conocido como cierre primario diferido, incluye desbridamiento inicial de la herida y curaciones por un período extendido en una herida que se deja abierta y luego al tiempo cierre formal generalmente con suturas, u otro mecanismo.

Incluye las heridas infectadas que no pudieron ser cerradas inicialmente y que cuando se ha controlado completamente el proceso infeccioso, se cierran intencionalmente. Es posible que este cierre requiera la resección de un poco del tejido de granulación para permitir el afrontamiento de los bordes y posterior cierre con hilos de sutura.

FASES DE LA CICATRIZACIÓN NORMAL

Figura 3. Diagrama que ilustra los componentes del proceso de cicatrización normal de las heridas.

I. FASE INFLAMATORIA

En la fase inflamatoria, las bacterias y detritus son fagocitados y removidos, y numerosos factores son liberados para causar la migración y división de las células que están implicadas en la fase proliferativa.

Inicialmente, se presenta coagulación para obtener hemostasis (detención o estancamiento de la hemorragia), y varios factores son liberados para atraer las células que fagocitan los detritus (resultado de la descomposición de una masa sólida en partículas), las bacterias y el tejido dañado y que además liberan factores que inician la fase proliferativa.

PAPEL DE LAS PLAQUETAS

Cuando inicialmente el tejido es herido, la sangre entra en contacto con el colágeno, haciendo que las plaquetas sanguíneas empiecen a secretar una serie de factores

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