Control de postquirúrgico de craneotomía descompresiva para su plastia de cráneo

Historia Clínica

Filiación.-

Nombre: Eugenia Caba Rocha

Edad: 65 años

Seso: femenino

Estado civil: Casada

Ocupación: Cesante natural

Religión: Catolica

Residencia actual: Carvajal

Fuente de información: Directa

Motivo de consulta.-

Control de postquirúrgico de craneotomía descompresiva para su plastia de cráneo.

Enfermedad actual.-

Paciente postoperada de cranectomia descompresiva secundario a un ACV hemorrágico por lo cual presenta hemiparesia fasciobraquiocrural izquierda.

Antecedentes Personales.-

Alimentación con dieta hiposodica, para diabético licuado, no fuma, no bebe, no mastica coca, ritmo diurético 3 a 5 u/dia; ritmo catártico 3 a 4 u/dia, ritmo circadiano alterado de 7 horas, no refiere alergia.

Antecedentes Patológicos.-

Paciente postoperada de craneotomía descompresiva del 2 de diciembre de 2013 con evolución favorable.

Además fue diagnosticada de gastritis hace 1 año del que dejo tratamiento desde diciembre; también fue diagnosticada de Chagas hace 15 años que no recibe tratamiento. Además presenta diabetes Mellitus tipo 2 por el cual recibió tratamiento; también refiere transfusión de 3 paquetes globulares.

Antecedentes Patologicos Familiares.-

No refiere

Examen Fisico General.-

Paciente en decúbito dorsal pasivo, fascies descompuestas, mucosas húmedas rosadas, piel normotermica, normohidratada TCS en moderada cantidad de distribución regular; sistema ganglionar conservado; sistema osteoarticular conservado.

PA: 120/70   FC: 60  FR: 21   T°: 36,5  D: 400

Examen Fisico Regional.-

Craneo: Falta de tejido óseo frontotemporal derecho, frente amplia, cejas despobladas.

Ojos: Escleras sucias, pterigion bilateral del canto interno.

Fosas nasales y conducto auditivo: permeable.

Cavidad Oral: Con la lengua humeda rosada, placa dentaria con ausencia de algunas piezas.

Amígdalas normotroficas.

Cuello: Cilindrico, simétrico móvil con masa palpable en base inferior cerca a la clavicula izquierda móvil no dolorosa.

Tórax anterior: simétrico móvil con latidos cardiacos rítmicos regulares normofoneticos; glándulas mamarias hipotroficas.

Tórax posterior: Con buena entrada de aire, murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.

Abdomen: Plano, blando, depresible con presencia de hueso en el abdomen, doloroso a la palpación en epigastrio, ruidos hidroaereos y peristaltismo positivo.

Área genital sin particularidad.

Extremidad con hemiparesia izquierda braquiocrural sin edema.

Examen Neurológico Basico: Conciente orientada en las 3 esferas con foco motor hemiparesia fasciobraquiocrural izquierda mas braquiocrural sin foco sensitivo, pupilas isocoricas fotoreactiva del lado derecho, Glasgow 15/15.

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