Desarrollo de un sistema eficaz de registro y profesional de la enfermería

o Correcto: disminución de los ruidos respiratorios en la base izquierda. Se queja de dolor punzante en la base izquierda al inspirar. Respiraciones 32, Pulso 110, P.A. 130/90 mmHg.

o Incorrecto: Parece tener problemas para respirar. También se queja de dolor torácico.

• Si el paciente prefiere no responder a un pregunta, escribir “no desea responder”. Se obtiene una información de las personas significativas, que cree que debería anotar, escribir el nombre y la relación de esa persona con el paciente. Ej.: La esposa dice que es alérgico a la morfina.

• Si hace una afirmación, acompañarla de la evidencia. Ej.: parece deprimido. Cuando le pregunto dice que “se encuentra bien” y que “no está triste” pero contesta con monosílabos, tiene la mirada baja y dice que “no tiene ganas de hablar con nadie”.

• Anotar las acciones más relevantes por ej: administración de medicación inmediatamente, para cerciorarse de que los demás saben que la acción se ha realizado.

• Escribir siempre las variaciones de la norma. Y cualquier acción emprendida en relación con ellas: Ej. Si se ha informado de una anomalía o se ha intervenido de alguna manera.

• Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos que transmitan lo que es distinto en la persona en el día de hoy. Ej. No escriba “pasea por el pasillo con muletas” a menos que eso sea inusual.

• Ceñirse a los hechos. Evitar juicios de valor:

o Correcto: grita “harían mejor todos en mantenerse lejos de mí, es probable que le tire algo a alguien”

o Incorrecto: enfadado y agresivo.

• Ser específica, no usar términos vagos.

o Correcto: el apósito abdominal tiene una mancha de 15 cm. de diámetro de color rojo rosado intenso.

o Incorrecto: se nota una cantidad moderada de drenaje en el apósito abdominal.

• Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito así como las acciones emprendidas. Ej.: Se niega asistir a educación enfermedad diabetes, dice “no me entero de nada”. Notificado al Dr. Fernández y a María Huerta,TPM de la consulta de Endocrinología.

• Ser precisa. Sus notas deben proporcionar la descripción y la secuencia temporal de los acontecimientos respondiendo a las preguntas “¿qué sucedió?, ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿dónde?”.

• Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y las credenciales después de cada entrada. Ej.: I. González, Enfermera.

• Usar una regla mnemotécnica para organizar los registros.

o VIRA, valoración, intervención, respuesta, acción.

o DAR, datos, acción, respuesta.

o DIE, datos, intervención, evaluación.

o PIE, problemas, intervención, evaluación.

o Otros.....

• No queremos terminar sin hacer una breve mención sobre el informe oral de cambio de turno,

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