EDUCACIÓN A DISTANCIA

Fecha:

Folio:

Nombre del paciente:

I. Familiograma:

Lugar y fecha de nacimiento:

Nombre de la escuela y grado en que estudia:

Nombre y ocupación de la mamá:

Nombre y ocupación del papá:

II. Padecimiento referido:

Referencia de la madre/padre:

Referencia del px: conciencia sobre la problemática

III. Soluciones empleadas para enfrentar la situación conflictiva:

IV. Historia de desarrollo

1. Acontecimientos durante y después del embarazo:

¿Fue un hijo deseado?

¿Fue un hijo planeado?

¿Número de embarazo?

¿Número de hijo?

¿Hubo algún problema durante el embarazo?

¿El parto fue a término?

¿Parto natural, por cesárea emergente o cesárea programada?

¿Cuál fue la calificación APGAR?

2. 0 a los 2 años:

¿Cuál fue método de alimentación al nacer?

¿Hubo algún problema del sueño en ésta etapa?

¿A qué edad gateó?

¿A qué edad se paró solo?

¿A qué edad emprendió la marcha?

3. De los 2 a los 6 años:

¿A qué edad controló el esfínter diurno?

¿A qué edad controló el esfínter nocturno?

¿Cómo ha sido (fue) su sueño durante éste periodo?

¿Cuáles fueron las características de comportamiento en ésta edad?

¿Qué es lo más sobresaliente que ha aprendido (aprendió)?

¿Alguna referencia médica o psicopatológica familiar?

V. Aspecto social y psicoafectivo

¿Cuál es el número de sus amistades?

¿Cómo es un día normal del niño?

¿Cómo le escogieron el nombre? ¿Por qué?

¿Con quién duerme? ¿Desde cuándo?

¿Quién lo acompaña (ba) a dormir y cómo lo duermen (dormían)?

VI. Tests aplicados (Interpretación del test):

Test aplicado Interpretación Observaciones

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