Ejemplo de Historia Clínica en Psicología.

DATOS GENERALES

Nombre y apellidos: Santa Martínez Hernández

Sexo: Femenino Edad: 10 años

Fecha de Nacimiento: 10/Mayo/2006 Lugar de Nacimiento: Santo Domingo

Escolaridad: 5to Grado Ocupación: Estudiante

Religión: Católica Estado Civil: Soltera

Tutor: Miosotis Hernández Edad: 27 Escolaridad: Bachiller Ocupación: Ninguna

Estado Civil: Unión libre

Fecha de Elaboración: 14/Julio/2016

MOTIVO DE LA CONSULTA

Medir nivel de inteligencia elemental.

HISTORIA PERSONAL

Embarazo no planificado, pero con buena aceptación. Madre asistía a sus citas periódicamente y tomaba sus medicamentos indicados. El feto no tuvo. Nació a los 9 meses por parto natural.

Fue alimentado con leche materna durante el primer año de vida, también se le daba biberón y otros alimentos.

Tuvo todas sus vacunas al día.

Gateó a los 7 meses. Caminó a los 14 meses de edad. Su lenguaje se desarrolló de manera satisfactoria y en su desarrollo no hubo anomalías.

HISTORIA O PERFIL SOCIAL

Es muy respetuosa y cariñosa con sus semejantes. Le encanta jugar con niñas de su edad.

HISTORIA ESCOLAR

Inició la escuela a los 3 años. No puso resistencia, tuvo buena adaptabilidad. Siempre ha tenido buena relación con sus maestros y compañeros. Obtiene altas calificaciones. En la escuela sus maestras la describen como “inteligente y carismática”. Fue promovida a 5to grado.

PERSONALIDAD BÁSICA

Es muy extrovertida.

HISTORIA FAMILIAR

Es hija única. Sus padres viven juntos y tienen una buena relación. Su madre está embarazada.

Vive muy cerca de sus tíos (los tiene como vecinos), y su abuela materna los visita inter-diario. Son muy unidos, podría considerárseles una sola familia por su activa participación en el desarrollo de la niña. Todos tienen una buena relación.

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