Entrega De Turno

Notas de Enfermería

NOTAS DE ENFERMERIA

Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de las observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así como la evolución de la enfermedad y cuidados.

El cuidado de enfermería diario se registra a menudo en una hoja especial asignada para dicha función, las notas de enfermería están constituidas por dos tipos de datos:

Subjetivos

Objetivos

Los datos subjetivos nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa. Los datos objetivos comprenden medidas como los signos vitales, observaciones de los miembros del equipo de salud, hallazgos de laboratorio y radiográficos, y respuestas del paciente a las medidas diagnósticas y terapéuticas.

OBJETIVOS:

Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del paciente.

Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los cuidados de enfermería brindados.

Colaborar con el médico en el diagnóstico del paciente.

Servir como instrumento de información en el campo de la salud como documento científico legal.

Estudios de investigación

COMPONENTES DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA

Fecha

Hora

Contenido

Firma

EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA DEBE CUMPLIR LOS ASPECTOS SIGUIENTES:

· Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente

· Condición general del paciente tomando en cuenta su estado físico, emocional

· Reacción a medicamentos y tratamientos

· Condición de higiene y cuidados prestados

· Observaciones objetivas y subjetivas

· Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos

· Enseñanza impartida y apoyo brindado y evaluación del aprendizaje.

Las notas de la enfermera registran descriptivamente la evolución del paciente. En algunos hospitales, debe escribirse notas en cada turno. En general, las notas de la enfermera registran los siguientes tipos de información:

Valoración del paciente por el distinto personal de enfermería (ej. Palidez, enrojecimiento de la cara, o la presencia de orina oscura o turbia.

Intervenciones de enfermería independientes, como cuidados especiales de la piel o formación del paciente, ejecutadas por iniciativa de la enfermera.

Intervenciones de enfermería dependientes, como medicamentos o tratamientos prescritos por un médico.

Evaluación de la eficacia de cada intervención de enfermería.

Mediciones realizadas por el médico (ej. Acortamiento de un tubo de drenaje posoperatorio).

Visitas de los miembros del equipo de salud, (ej. Consulta del médico, fisioterapista, trabajadora social).

En resumen, un enfoque de enfermería indica las razones y las actividades del cuidado de enfermería que el paciente está recibiendo, describe lo que le está sucediendo al paciente como resultado del diagnóstico médico.

La información esencial de una nota de enfermería comprende lo siguiente:

1. Cualquier cambio de conducta:

· Indicaciones de emociones fuertes, como ansiedad

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