FICHA ANTOPOMETRICA

salis10 de Febrero de 2014

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FICHA ANTROPOMÈTRICA

I.- DATOS PERSONALES:

1.- Nombre del alumno (a): __________________________________________________

Fecha de nacimiento: _____________________ Edad: _________ Sexo: ___________

Peso: ___________ Estatura: ___________ Escolaridad: ________________________

Señas particulares (ojos, nariz, boca, cabello, etc.)…:___________________________

______________________________________________________________________

2.- Domicilio particular: _____________________________________________________

Teléfono: __________________________

3.- ¿Con quien vives?: Padre: _______ Madre: _______ Ambos: _______ Otros: ________

4.- En caso de que no vivan ambos padres con el adolescente, explique la causa:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II.-CONSTELACIÒN FAMILIAR

5.- Datos del padre:

Nombre: ______________________________________________________________

Edad: ____________ Fecha de nacimiento: __________________________________

¿Qué estudios tiene?: _____________________________________________________

Ocupación: ________________________________ Horario de trabajo: ____________

Teléfono de trabajo: _________________ Domicilio de trabajo: __________________

Ingresos mensuales ___________________ Otros ingresos: _____________________

¿Cuál es su religión?: ____________________________________________________

Estado civil: casado: _____ divorciado: _____ separado: _____ viudo: _____

¿Padece de enfermedades actualmente? (especificar cuales y con que frecuencia):

_______________________________________________________________________

¿Cuáles son sus ambiciones y deseos?: ______________________________________

_____________________________________________________________________

¿Qué opina de usted mismo?: _____________________________________________

_____________________________________________________________________

¿Qué opina de su esposa?:_________________________________________________

______________________________________________________________________

¿Qué opina de algún otro pariente, amigo, compañero que influye sobre su hijo (a)?

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

OBSERVACIONES: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.- Datos de la madre:

Nombre: ______________________________________________________________

Edad: ____________ Fecha de nacimiento: ___________________________________

¿Qué estudios tiene?: _____________________________________________________

Ocupación: ________________________________ Horario de trabajo: ____________

Teléfono de trabajo: _________________ Domicilio de trabajo: __________________

Ingresos mensuales ___________________ Otros ingresos: _____________________

¿Cuál es su religión?: ____________________________________________________

Estado civil: casada: _____ divorciada: _____ separada: _____ viuda: _____

¿Padece de enfermedades actualmente? (especificar cuales y con que frecuencia):

_______________________________________________________________________

¿Cuáles son sus ambiciones y deseos?: _______________________________________

______________________________________________________________________

¿Qué opina de usted misma?: ______________________________________________

______________________________________________________________________

¿Qué opina de su esposo?:_________________________________________________

______________________________________________________________________

¿Qué opina de algún otro pariente, amigo, compañero que influye sobre su hijo (a)?

______________________________________________________________________

OBSERVACIONES: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.- Otros teléfonos en caso de emergencia: ______________________________________

8.- ¿Tienes hermanos?:_______________ ¿Cuantos? ______________________________

NOMBRE EDAD OCUPACIÒN

_______________________ ___________ ________________________

9.- ¿Hay otras personas que vivan en la casa? (Especificar):

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III.- ESTADO DE SALUD GENERAL, ACTUAL DEL ADOLESCENTE.

1.- ¿Padeces de enfermedades actualmente? (especificar cuales y con que frecuencia):

_______________________________________________________________________

2.- ¿Tienes problemas perceptúales?

Visuales: ___________________________ Auditivos: __________________________

3.- ¿Tienes alguna malformación física en: paladar, lengua, nariz o posición en los dientes

que te ocasionen problemas al hablar?

(especificar )____________________________________________________________

______________________________________________________________________

4.- Presentas algún otro problema físico (defecto o deficiencia física, sobrepeso, etc.):

_______________________________________________________________________

5.-Utilizas aparatos ortopédicos (especificar): ____________________________________

_______________________________________________________________________

6.- ¿Te han hospitalizado en alguna ocasión?: Si: _____ No: _____

¿Por intervenciones quirúrgicas?: _____ Motivo: ______________________________

¿Por alguna razón? _____ Motivo: _________________________________________

______________________________________________________________________

7.- ¿Actualmente toma medicamentos? (especificar nombre y dosis): __________________

_______________________________________________________________________

8.- Vacunas aplicadas:

Poliomielitis: _____ Tuberculosis: _____ Tos ferina: ______ Difteria: _____

Otras: _________________________________________________________________

9.- ¿Cuál es tu lado dominante? (derecho, izquierdo):______________________________

10.- ¿Has tenido algún accidente? (especificar): No: _______ Si: _____

(especificar ____________________________________________________________

11.- ¿En alguna ocasión has presentado crisis convulsivas?:

No: _______ Si: _____ ¿Por qué causa?______________________________________

¿Con que frecuencia?:

...

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