FICHA ANTOPOMETRICA
Enviado por salis • 10 de Febrero de 2014 • 2.383 Palabras (10 Páginas) • 313 Visitas
FICHA ANTROPOMÈTRICA
I.- DATOS PERSONALES:
1.- Nombre del alumno (a): __________________________________________________
Fecha de nacimiento: _____________________ Edad: _________ Sexo: ___________
Peso: ___________ Estatura: ___________ Escolaridad: ________________________
Señas particulares (ojos, nariz, boca, cabello, etc.)…:___________________________
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2.- Domicilio particular: _____________________________________________________
Teléfono: __________________________
3.- ¿Con quien vives?: Padre: _______ Madre: _______ Ambos: _______ Otros: ________
4.- En caso de que no vivan ambos padres con el adolescente, explique la causa:
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OBSERVACIONES: ________________________________________________________
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II.-CONSTELACIÒN FAMILIAR
5.- Datos del padre:
Nombre: ______________________________________________________________
Edad: ____________ Fecha de nacimiento: __________________________________
¿Qué estudios tiene?: _____________________________________________________
Ocupación: ________________________________ Horario de trabajo: ____________
Teléfono de trabajo: _________________ Domicilio de trabajo: __________________
Ingresos mensuales ___________________ Otros ingresos: _____________________
¿Cuál es su religión?: ____________________________________________________
Estado civil: casado: _____ divorciado: _____ separado: _____ viudo: _____
¿Padece de enfermedades actualmente? (especificar cuales y con que frecuencia):
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_______________________________________________________________________
¿Cuáles son sus ambiciones y deseos?: ______________________________________
_____________________________________________________________________
¿Qué opina de usted mismo?: _____________________________________________
_____________________________________________________________________
¿Qué opina de su esposa?:_________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Qué opina de algún otro pariente, amigo, compañero que influye sobre su hijo (a)?
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OBSERVACIONES: ________________________________________________________
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6.- Datos de la madre:
Nombre: ______________________________________________________________
Edad: ____________ Fecha de nacimiento: ___________________________________
¿Qué estudios tiene?: _____________________________________________________
Ocupación: ________________________________ Horario de trabajo: ____________
Teléfono de trabajo: _________________ Domicilio de trabajo: __________________
Ingresos mensuales ___________________ Otros ingresos: _____________________
¿Cuál es su religión?: ____________________________________________________
Estado civil: casada: _____ divorciada: _____ separada: _____ viuda: _____
¿Padece de enfermedades actualmente? (especificar cuales y con que frecuencia):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
¿Cuáles son sus ambiciones y deseos?: _______________________________________
______________________________________________________________________
¿Qué opina de usted misma?: ______________________________________________
______________________________________________________________________
¿Qué opina de su esposo?:_________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Qué opina de algún otro pariente, amigo, compañero que influye sobre su hijo (a)?
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OBSERVACIONES: ________________________________________________________
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7.- Otros teléfonos en caso de emergencia: ______________________________________
8.- ¿Tienes hermanos?:_______________ ¿Cuantos? ______________________________
NOMBRE EDAD OCUPACIÒN
_______________________ ___________ ________________________
_______________________ ___________ ________________________
_______________________ ___________ ________________________
_______________________ ___________ ________________________
_______________________ ___________ ________________________
9.- ¿Hay otras personas que vivan en la casa? (Especificar):
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OBSERVACIONES: ________________________________________________________
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III.- ESTADO
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