Fisiopatologia del Estreñimiento

Estreñimiento

El estreñimiento, definido habitualmente como deposiciones dificultosas o infrecuentes (Cook et al., 2009) es uno de los trastornos intestinales más frecuentes en los países occidentales, presentándose en el 5-25% o más de la población (Müller-Lissner,2009). La prevalencia de estreñimiento en pacientes que toman opiáceos a diario por dolor crónico se ha estimado en un 50-80%, y puede aparecer a pesar del uso de laxantes (Bellet al., 2009; Tuteja et al., 2010).

Aunque distintas definiciones de estreñimiento se basan en la frecuencia de las deposiciones, dificultad para evacuar y consistencia de las heces, la sensación de «estar estreñido» podría ser suficiente para decidir una intervención. A menudo, a los pacientes les molesta más el malestar físico del sobreesfuerzo, las heces duras y las evacuaciones incompletas que la escasa frecuencia de las deposiciones. En adultos, el peso normal de las heces es de unos 100-200 g al día, y la frecuencia normal varía entre una deposición cada 3 días hasta tres deposiciones al día. El tiempo de tránsito normal por el tubo GI oscila entre 18 y 48 h. Normalmente, en los niños las deposiciones son más frecuentes, de 2 a 3 deposiciones diarias durante los primeros meses de vida y cerca de 1,5 deposiciones al día a los 3 años. Hasta un tercio de los niños de 6 a 12 años refieren estreñimiento en un año determinado (Biggs y Dery, 2006). En ocasiones los niños presentan vómitos, dolor abdominal, anorexia y encopresis

(emisión involuntaria de heces).

Fisiopatología

El estreñimiento puede estar causado por factores relativos al estilo de vida (hidratación inadecuada, ausencia de ejercicio) o por otros trastornos médicos. El tratamiento es distinto según la causa que lo origine. El cuadro 29-1 detalla numerosos factores implicados en el estreñimiento. Las causas más frecuentes de estreñimiento en personas sin otros problemas de salud son desatender repetidamente la necesidad de defecar, ausencia de fibra en la dieta, ingesta insuficiente de líquidos, inactividad y uso de ciertos medicamentos. Las personas que piensan que es necesario conseguir deposiciones frecuentes y con un horario regular, pero ignoran recomendaciones dietéticas y generales acerca de la defecación, están en riesgo de usar excesivamente los medicamentos. Cuando no consiguen deposiciones en la frecuencia o el horario deseados, en ocasiones intentan compensarlo con la ayuda de medicamentos y enemas. El uso crónico de laxantes estimulantes puede alterar la estructura y la inervación del colon. Los fármacos opiáceos se unen a receptores intestinales de la motilidad, y su uso crónico puede provocar estreñimiento, retraso del vaciado gástrico, náuseas y dolor abdominal

(Holzer, 2009).

Tratamiento médico en adultos

Es importante descartar primero trastornos neurológicos, GI o endocrinos graves, así como el estreñimiento causado por fármacos. Una vez realizado este paso, la primera estrategia terapéutica del estreñimiento leve y funcional consiste en asegurar una ingesta adecuada de fibra dietética, ejercicio y atender a la necesidad de defecar. A los pacientes que dependen de laxantes se les anima a utilizar productos más suaves, reduciendo la dosis

hasta conseguir suspenderlos. Cuando el estreñimiento persiste a pesar de las intervenciones sobre el estilo de vida, se pueden prescribir medicamentos que favorecen un ritmo de evacuación regular (Emmanuelet al., 2009). Los surfactantes aniónicos (docusato sódico o potásico), se usan como ablandadores de heces para facilitar la defecación. Las sustancias osmóticas como el hidróxido de magnesio, el sorbitol y la lactulosa atraen líquido al interior del intestino. El polietilenglicol es una sustancia isoosmótica que combate el estreñimiento al hacer que el agua con la que se ingiere se mantenga dentro del intestino en vez de ser absorbida. El bisacodilo y los preparados de sen estimulan la motilidad intestinal y también impiden la absorción de agua. La lubiprostona es un derivado de la prostaglandina E1 que aumenta la secreción de líquidos por parte de las células epiteliales del tubo GI (Ramkumar y Rao, 2005). Los fecalomas precisan ser evacuados y un programa preventivo y de mantenimiento

más agresivo, con combinaciones de medicamentos, líquidos, actividad y enemas.

Causas de estreñimiento:

• Estilo de vida

1. Escasa actividad física o falta de ejercicio
2. Ignorar la necesidad de defecar
3. Fibra insuficiente
4. Abuso de laxantes

• Trastornos de la motilidad

1. Seudoobstrucción intestinal crónica
2. Hipotiroidismo
3. Inercia colónica
4. Gastroparesia
5. Enfermedad de Hirschprung
6. Trastornos metabólicos y endocrinos como la diabetes

• Trastornos neuromusculares (especialmente en pacientes inmóviles o en silla de ruedas)

1. Esclerosis lateral amiotrófica
2. Esclerosis múltiple
3. Distrofia muscular
4. Ataxia de Friedreich
5. Esclerodermia con afección intestinal
6. Parálisis cerebral
7. Paraplejía o tetraplejía

• Uso crónico de opiáceos

1. Pacientes oncológicos
2. Pacientes con dolor crónico
3. Síndrome intestinal por opiáceos

• Modificaciones del suelo pélvico

1. Gestación

• Otros trastornos gastrointestinales

1. Enfermedades del esófago, estómago o duodeno
2. Enfermedades del intestino grueso que causen fallos en el mecanismo de propulsión a lo largo del colon (inercia colónica)

• bien malformaciones anorrectales u obstrucción de la salida

1. Síndrome del intestino irritable (SII)
2. Fisuras anales y hemorroides.

Datos tomados de DeLillo AR, Rose S: Functional bowel disorders in the geriatric patient: constipation, fecal impaction and fecal incontinence, Am JColl Gastroenterol 95:901, 2000; Schiller, LR: Nutrients and constipation: cause or cure? Pract Gastroenterol 32:4, 2008; Siddiqui MA, Castell DO: Gastrointestinal disorders in the elderly, Comp Ther 23:349, 1997.

Tratamiento médico en lactantes y niños

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