Gestion De Riesgos
Enviado por itzr • 19 de Julio de 2014 • 331 Palabras (2 Páginas) • 210 Visitas
PROBLEMA:
Alteración de los signos vitales por una incorrecta ministración de medicación
GRAVEDAD:
Moderado.- Cualquier incidente de seguridad del paciente que provocó un aumento moderado del tratamiento y que causó un daño significativo pero no permanente a uno o más pacientes.
OBTENCIÓN DE LA INFORMACIÓN:
• Entrevista
• Evidencia física
MAPA DE HECHOS
9-julio-2014
13:00
Estrella. E femenino de 11 años de edad con diagnóstico OP de trasplante renal de donador vivo, epilepsia parcial sintomática, retraso en el desarrollo psicomotor que ingresa al HIMFG por fiebre, dolor abdominal y oliguria.
La madre refiere que ha mejorado su estado general se encuentra afebril con diuresis y evacuaciones presentes.
9-julio- 2014
13:30
La enfermera a cargo refiere que hicieron modificaciones a las indicaciones subiendo la dosis de hidralazina de 20 mg a 45 mg.
El jefe del servicio, sin revisar la indicación pide el medicamento a farmacia para que este sea dosificado y se pueda ministrar. El medicamento llega con la dosificación adecuada
9-julio-2014
14:00
La enfermera ministra el medicamento.
9-julio-2014
15:00
Al hacer cambio de turno, la enfermera de la tarde se da cuenta que las indicaciones que fueron modificadas no era el aumento de la dosificación de la hidralazina, el medicamento indicado era hidrocortisona 45 mg.
9-julio-2014
20:00
Durante la noche Estrella presenta cifras de tensión arterial diastólica de hasta 48 mg por lo que se suspenden antipertensivos se decide administrar carga de solución fisiológica a 20 ml/ kg mejorando tensión arterial y frecuencia cardiaca.
Nota:
La hidralazina es un vasodilatador periférico por relajación directa del tejido muscular vascular. Altera el metabolismo del calcio celular e interfiere con los movimientos del calcio en el músculo liso vascular.
La hidrocortisona es una hormona esteroidea, o glucocorticoide, producida por la glándula suprarrenal. Se libera como respuesta al estrés y a un nivel bajo de glucocorticoides en la sangre. Sus funciones principales son incrementar el nivel de azúcar en la sangre a través de la gluconeogénesis, suprimir el sistema inmunológico y ayudar al metabolismo de grasas, proteínas y carbohidratos. Además, disminuye la formación ósea.
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