ID: un informe breve donde expresamos nuestra hipótesis diagnóstica

ID: un informe breve donde expresamos nuestra hipótesis diagnóstica.

Recuerden que ya hicimos la entrevista y el examen.  Acabamos de transcribirlos en la HC (EA, antecedentes, examen físico)

Nos la pasamos pidiéndoles que fundamentaran.  ¿lo hicieron?  ¿recogieron bien los datos? ¿siguieron las huellas epidemiológicas, fisiopatológicas, clínicas? ¿agruparon bien los datos? ¿censaron todos los problemas?

Entonces ahora es tiempo de RESUMIR confiablemente y con elegancia!

• Si estamos ante una situación clínica frecuente con un presentación habitual, y estamos bastante seguros del diagnóstico, la ID es cortita y concreta.
• Si el cuadro no es tan claro, trataremos de expresar que sabemos y que no.  
  Por ejemplo, incluyendo los datos negativos que son “llamativamente negativos” para la hipótesis planteada (es decir, hallazgos sensibles que no debieran faltar); y/o datos positivos que no son explicados por esta hipótesis.

los 25 datos positivos iniciales

1. masc. 45 años
3. secundario incompleto
4. carpintero/ monotributista/ sostén de familia
5. 2 hijos (de 2 parejas). vive en pareja
6. esplenectomizado
7. fuma 10 cigarrillos = Tabaquista 14 paq./año
8. almuerza sándwiches = dieta inadecuada  
9. no actividad física = sedentario
   
10. 1 semana = cuadro agudo
11. chuchos de frío = equivalentes febriles
12. cansado = astenia
13. tos seca
14. expectoración m-p
15. Dolor ptda de costado (der) = dolor pleurítico
16. le falta el aire al caminar = disnea CF III
    
17. 1,70 cm. 98 Kg = IMC 34  (obeso)
18. Temp 39°C (febril)
19. 110 por min. (taquicárdico)
20. Saturación de oxígeno 89% (desatura)
21. FR 30 x min  (taquipneico)
22. mucosas secas
    
23. VV aumentadas en base derecha. 
24. hipo ventilación
25. rales crepitantes en base derecha.

los agrupamos en 9 problemas

en un paciente masculino de 45 años

            cuadro agudo

1. NAC   fiebre/ foco respiratorio
              sme. de condensación
2. Insuficiencia respiratoria
3. Deshidratación
4. Tabaquista (en etapa de acción)
5. Obeso
6. FRCV    sedentarismo
                alimentación inadecuada
7. Riesgo infección         esplenectomizado
   por capsulado         vacunación anti neumo dudosa

                 carpintero

1. Economía         sobre trabajo (10-12 hs)
   vulnerable         monotributista
                   sostén de familia
2. 🡫 alfabetización sanitaria
   sin controles médicos habituales

Nuestra ID surge prácticamente de ese censo.
Aquí algunos ejemplos:

Paciente masculino de 45 años, tabaquista en etapa de acción, obeso, en situación económica vulnerable, con baja alfabetización sanitaria, esplenectomizado; que consulta por cuadro agudo de NAC con insuficiencia respiratoria y deshidratación.    (32 palabras)

Masculino 45 años, sostén de familia, sin controles médicos habituales, obeso, tabaquista, esplenectomizado, que consulta por NAC en insuficiencia respiratoria.    (20 palabras)

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