INFORME ANUAL DE SERVICIO SOCIAL DE ENFERMERIA

CASO CLINICO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN: Nombre: JAC. Sexo: Masculino. Edad: 59 años. Fecha de nacimiento: 24 de Marzo de 1954. Estado Civil: Viudo Religión: Católica, Ocupación: Chofer de un taxi. Escolaridad: Primaria completa. Interrogatorio: Directo

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Padre finado por tumoración de cuello, madre aun vive aparentemente sana.

ANTECEDETES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Habita en casa propia cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Cuenta con siete habitaciones. Vive con dos personas. Zoonosis 1 perro vacunado que se encuentra fuera de la casa, vivienda bien ventilada y bien iluminada. Alimentación 3 comidas al día con dieta no balanceada, refiere que consume alimentos en la calle todos los días, con consumo de grasa y sal, refiere consumo de refrescos ocasional. Baño diariamente, con cambio de ropa interior y exterior diario, lavado de dientes 3 veces al día con pasta y cepillo.

ANTECEDENTES PERSOALES PATOLOGICOS: Cirugías negadas, Tranfusiones negadas, Traumatismos negados, Hospitalizaciones negadas, Alergias negadas, Enfermedades crónico degenerativos y medicamentos negados, Tabaquismo positivo desde los 25 hasta la actualidad a razón de 6 cigarros al día, con un índice tabáquico de 10.2. Alcoholismo negado, niega consumo de drogas

PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia su padecimiento actual el día 26 de Abril del 2013 dos horas antes de su ingreso al presentar dolor precordial de intensidad 10 de 10, con irradiación a brazo izquierdo y a región occipital, sin factores exacervantes ni atenuantes, progresivo, que se acompañó de diaforesis, disnea, mareos, náuseas sin llegar al vómito, relajación de esfínteres, motivo por el cual lo deciden traer a urgencias. A su ingreso al servicio con fascie algica, diaforesis, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen sin datos, se toma EKG que reporta desnivel positivo de segmento ST de DII, DIII y AVF con desnivel negativo en ST en V1, V2, V3 y V4. Se decide administrar terapia con fibrinólisis con alteplase 50mg. Se interconsulta con terapia intensiva que a su ingreso lo refieren hipotenso con TA de 90/60 mmHg, sin datos de bajo gasto, con ritmo cardiaco sinusal de 75 por minuto, sin datos d dificultas respiratoria saturando al 97% con puntas nasales, glucosa capilar de 112 mg/Dl, con diuresis escasa concentrada, con palidez de tegumentos. Con laboratorios que reportan BUN y creatinina dentro de parámetros normales, con CK de 4590 y MB 528, con leucocitos s de 18 mil, Hb de 15.1, resto sin alteraciones. Durante su estancia en UCI se manejó con dobutamina.

EXPLORACION FISICA: TA 110/80 FC 86 FR 16 T 36.4°C Saturación al 97%

El paciente se observa aparentemente íntegro y bien conformado. Con edad aparente igual a la cronológica. Con un Glasgow de 15. En decubito dorsal, con postura libremente escogida. El paciente se encuentra despierto, orientado entres esferas, cooperador al interrogatorio y a la exploración. Sin alteraciones en funciones mentales superiores. Palidez de tegumentos +. Movimientos de la cara y sensibilidad conservados. Con movimientos de los ojos conservados. La mucosa nasal se observa sin alteraciones. Respiración

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