Marco Conceptual

MARCO CONCEPTUAL

La historia clínica es un documento escrito en el que se vuelcan en forma detallada

todos los hechos ocurridos y comprobaciones realizadas por el equipo médico

durante la asistencia de un paciente.

Es un documento escrito ya que en ella se aportan datos fidedignos de ser

empleados para probar algo y constituyen certificaciones pues son verificaciones

realizadas por el profesional que confecciona la misma.

La HC tiene que ser el fiel reflejo de los pasos cronológicos seguidos, de todos los

actos médicos, con sus firmas y aclaraciones respectivas, así como los tratamientos

que se hubieran aplicado.

La HC debe permitir establecer, justificar y razonar el pensamiento y la conducta

medica adoptada.

LA HC ES OBLIGATORIA, Y ADEMAS DEBE SER OBLIGATORIAMENTE COMPLETA,

PRECISA, CLARA Y VERAZ.

“Quien lee una historia clínica se forma una idea del nivel científico, medico y

cultural del profesional que la confecciono”.

FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICA

Asistencial: La HC tiene como finalidad primordial recoger todos los datos del

estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. Es el

instrumento básico donde se refleja los padecimientos del enfermo y de la asistencia

del profesional.

Evaluación de la calidad asistencial: La HC debe ser un fiel reflejo de la relación

médico-paciente, así como de la actividad asistencial. Su estudio y valoración

permite establecer el nivel de la calidad asistencial prestada.

Docencia e investigación: A partir de la HC es posible realizar trabajos de

investigación.

Médico-legal: En los casos de determinación de responsabilidad medica ante un

litigio, cobra un alto valor jurídico de prueba ya que permite la evaluación de la

calidad asistencial y la conducta médica (reconstrucción de los hechos).

Así como el profesional puede ampararse en la historia clínica para sostener la

defensa en torno a su falta de responsabilidad correlativamente cargara con las

consecuencias de no poder aportar al proceso una prueba cuya producción le está

legalmente impuesta.

Administrativa: Es un elemento de capital importancia, base de la facturación.

Auditoria y planeamiento estratégico: De vital importancia para el control y la

gestión de servicio de salud y gobierno de instituciones sanitarias.

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