Meningoencefalitis Bacteriana

Meningoencefalitis Virales

• La meningitis viral es una entidad que motiva consultas y hospitalización con frecuencia en especial en periodo de brotes.

• En la actualidad los principales agentes etiológicos son los enterovirus, los que predominan en otoño y verano.

• La presentación más clásica es la de un escolar o adolescente con cefalea, intensa, vómitos, fotofobia, fiebre moderada, signos meníngeos sin otras alteraciones del exámen neurológico.

• La evolución de la meningitis por enterovirus es benigna y generalmente no deja secuelas.

• El cito químico de LCR con pleiocitosis de predominio mononuclear con glucorraquia normal y proteína levemente elevada , Gram y cultivo negativos son característicos.

• El uso de técnicas moleculares como PCR para enterovirus en LCR permite confirmar la etiología en la mayoría de los casos, sin embargo su disponibilidad es muy limitada y su costo elevada.

La meningitis viral es una infección de las meninges producida por virus, entre los cuales los más frecuentes son los enterovirus. Forma parte de las llamadas meningitis asépticas, es decir que aquellas en que no es posible aislar un patógeno por técnicas de cultivo bacteriano habitual; y de las meningitis a líquido claro, con líquido cefalorraquídeo (LCR) que no es purulento o turbio como las de origen bacteriano.

Otros virus causantes de meningitis son los virus parotiditis, virus del Nilo occidental, VIH, HSV especialmente el HSV-2 (HSV-1 generalmente es causa de encefalitis). Epstein Barr, Varicela Zoster (VZV), HSV-6, adenovirus, influenza, para influenza, virus de la coriomeningitis linfocitaria, arbovirus y CMV.

Las meningitis asépticas también pueden ser causadas por micobacterias, parásitos y hongos; también pueden tener un origen no infeccioso (drogas, neoplasias, etc.).

Entre los agentes no virales más importantes se encuentran Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma pneumoniae, Criptococcus neoformans, Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, Ehrlichia, Borrelia, Brucella, Leptospira, Rickettsia, etc.

El resto del contenido de este capítulo se refiere a la meningitis por enterovirus, por tratarse de la más frecuente en pediatria.

Las infecciones por enterovirus presentan variación estacional, presentándose en los países de clima templado principalmente en otoño y verano. La diseminación es fecal oral, siendo muy fácil su transmisión en salas cunas y jardines infantiles.

Los serotipos de enterovirus que más frecuentemente causan meningitis son los echovirus 6, 9, 11, 13, 19 y 30.

Patogenia

Los enterovirus son pequeños virus RNA de hebra simple, sin envoltura, lo que los hace extremadamente resistentes a condiciones ambientales y al pH gástrico. El hombre es el único huésped.

La transmisión ocurre principalmente por vía fecal-oral, aunque también existe transmisión oral-oral, respiratoria y vertical. El período de incubación es de 3 a 6 días.

Una vez en el organismo, el virus se replica primariamente en la nasofaringe y en el intestino, desde donde se disemina directamente al tejido linfático circundante. Desde allí el virus produce una viremia primaria, migrando hacia órganos como el hígado, cerebro, corazón, pulmones, piel y mucosas (diseminación hematógena). En ellos se replica nuevamente produciendo una viremia secundaria y las manifestaciones clínicas.

Una vez en el LCR se produce una respuesta inflamatoria, principalmente de linfocitos (mononucleares), liberación de citoquinas y producción de inmunoglobulinas localmente. Esta respuesta inflamatoria genera un aumento de la permeabilidad de la barrera hemato-encefálica permitiendo la entrada de inmunoglobulinas séricas.

Presentación clínica

La meningitis por enterovirus se presenta con fiebre, cefalea y vómitos pudiendo acompañarse de mialgias, anorexia, síntomas respiratorios, odinofagia, dolor abdominal y fotofobia. Ocasionalmente pueden existir síntomas más sugerentes de infección por enterovirus como exantema y herpangina

Puede haber signos de irritación meníngea; aunque el compromiso de conciencia, las convulsiones y los signos focales son muy poco frecuentes.

Habitualmente la enfermedad tiene un curso agudo y benigno, con excepción de brotes de meningitis por enterovirus 71 en el Asia-Pacífico, en que se ha descrito elevada morbimortalidad. Algunos pacientes pueden presentar un curso bifásico.

Los pacientes portadores de inmunodeficiencias congénitas, en particular aquellos con agamaglobulinemia ligada al cromosoma X, pueden presentar infección crónica de elevada mortalidad, principalmente asociada a echovirus 11, pudiendo presentar meningitis, encefalitis, dermatomiositis, hepatitis, miocarditis o artritis crónicas.

Diagnóstico

El análisis de LCR permite confirmar la presencia de meningitis y descartar una meningitis bacteriana. El hallazgo principal es la pleocitosis, con predominio de mononucleares (linfocitos). En etapas muy precoces puede haber predominio PMN, pero es transitorio. El recuento de glóbulos blancos suele ser menor a 200/mm, las proteínas pueden estar normales o ligeramente elevadas, la glucosa en general es mayor al 50% de la glicemia y la tinción de Gram no muestra bacterias.

El uso de este test diagnóstico ha demostrado reducir el tiempo de hospitalización y costo de pacientes con meningitis enteroviral (Recomendación C); sin embargo, no está ampliamente disponible en el país. En nuestra institución se dispone de PCR para enterovirus por metodología de tiempo real. La mejor muestra para confirmar el diagnóstico es el LCR, pero también se puede realizar en sangre. El Instituto de Salud Pública realiza cultivo viral, en muestras de LCR, deposiciones e hisopado nasofaríngeo.

Diagnóstico Diferencial

Ante un síndrome meníngeo la principal distinción que debe hacer el clínico es entre una meningitis bacteriana y una meningitis aséptica. En el caso de la meningitis aséptica deben considerarse sus variadas etiologías infecciosas y no infecciosas (mencionadas en la definición).

También debe diferenciarse de la encefalitis que se manifiesta por fiebre, cefalea, signos de focalización neurológica, compromiso de conciencia y convulsiones. La principal causa de encefalitis es el virus herpes simplex (HSV), principalmente HSV-1; ocurren alteraciones focales, habitualmente temporales en el electroencefalograma, así como lesiones focales al scanner cerebral o resonancia magnética. El LCR suele mostrar

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