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CASO CLINICO

Plan de atención de Enfermería

Anamnesis

1.- Datos de Identificación

• Nombres: NN
• Apellidos: NN
• Edad: 21 años
• Fecha de nacimiento: 20-08-1994
• Religión: Católica
• Estado Civil: Casada
• Ocupación: Paramédico
• Residencia: Cuenca
• Procedencia: Cuenca
• Tipo de sangre: A RH negativo
• Fecha de ingreso: 20-08-15
• Días de hospitalización: 1 día
• Diagnóstico: Embarazo de 36 semanas de gestación más diarrea y gastroenteritis

2.- Motivo de consulta

Control prenatal, deposiciones diarreicas.

3.- Enfermedad actual

Paciente primigesta que cursa un embarazo de 36 semanas de gestación por fecha de última menstruación, acude por presentar dolor abdominal tipo cólico de 16 horas de evolución que se acompaña de deposiciones diarreicas de mal olor por 5 ocasiones, es valorada en consulta que se acompaña de deposiciones diarreicas de mal olor por 5 ocasiones, es valorada en consulta externa y se le da el ingreso.

4.- Antecedentes patológicos personales APP  

Apendicetomía

5.- Antecedentes patológicos familiares

Ninguno

Antecedentes gineco-obstetricos

Menarquia: 13 ciclos menstruales irregulares, con 3 días de sangrado.

Inicio de vida sexual activa: a los 16 años.

Hace un año reporte de papiloma virus tratamiento con cauterización de lesiones anticonceptivos inyectables por 3 meses, gestas , controles prenatales 9, ecografías 3 reporte normal, toma de ácido fólico desde el segundo mes de embarazo, vaginosis al séptimo mes, sangrados no, hospitalizaciones no, tóxicos no, radiaciones no, hábitos no, alergias no.

6.- Situación socioeconómica

Paciente refiere vivir con su esposo, cuenta con servicios básicos, (agua, luz, teléfono), casa arrendada.

7.- Hábitos y costumbres

FUMA: No fuma

INGIERE ALCOHOL: en ocasiones especiales, ahora por el embarazo no.

ALIMENTACION: Su alimentación es variada

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES

PRESION ARTERIAL: 96/60

FRECUENCIA CARDIACA: 74 POR MINUTO

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 22 POR MINUTO

TEMPERATURA: 36.6 C

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

TALLA: 1.55

PESO: 56 KG

IMC: 23.33

POSICION DEL PACIENTE

Decúbito lateral izquierdo

Estado general: Regular

ACTITUD: Regular

FACIES: pálidas

ESTADO DE CONCIENCIA: consiente y orienta 

CABEZA

• PALPACION: fontanela anterior y posterior normo tensa
• INSPECCION: normo cefálica

CABELLO: color castaño, corto, lacio

• PALPACION: no desprendible a la tracción
• INSPECCION: color castaño, corto, lacio

CARA

OJOS: simétricos

NARIZ: fosas nasales permeables  

OIDOS: pabellón auricular de implantación norma. Conducto auditivo externo permeable.

BOCA: mucosas orales semi húmedas, piezas dentarias completas

CUELLO: simétrico, no se observa adenopatías

TORAX

• INSPECCION: simétrico  
• PALPACION: elasticidad y expansibilidad conservado
• AUSCULTACION: movimientos conservados

ABDOMEN

Abdomen globuloso por presencia de útero gestante, movimientos fetales, ruidos hidroareos presentes.

EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES

Simétricas, no se observa lesiones, textura de la piel fina, delgada y lisa, turgencia normo elástica, integridad sin alteraciones, fuerza y tono muscular conservados.

HOJA DE EVOLUCION MÉDICA

Paciente de 21 años de edad primigesta que cursa un embarazo de 36 semanas de gestación más cuadro de gastroenteritis, al momento asintomática.

Al examen físico tensión arterial de 85/45, piel caliente, mucosas orales semihumedas, lengua saburral, tórax cardiopulmonar normal, abdomen globuloso por útero gestante frecuencia fetal 141 por minuto.

Paciente de 21 años de edad primigesta que cursa un embarazo de 36 semanas de gestación más cuadro de gastroenteritis, con actividad uterina irregular, al momento refiere contracciones esporádicas.

PRESCRIPCIONES MÉDICAS

• NPO
• Control de signos vitales
• Control de latido cardiaco
• Monitorización tres veces al día
• Dextrosa al 5 % en solución salina pasar a 120 ml/ h
• Exámenes de sangre
• Novedades

• Dieta materna hipo grasa más líquidos
• Control de signos vitales
• Control de latido cardiaco
• Monitorización tres veces al día
• Dextrosa al 5 % en solución salina pasar a 120 ml/ h
• Progesterona intravaginal cada 12 horas
• Pankreoflat 1 tableta antes de cada comida
• Novedades

 EVOLUCIONES DE ENFERMERIA

Paciente durante la mañana permanece en reposo relativo al momento se le observa tranquila, mucosas orales húmedas, refiere movimientos fetales, con signos vitales estables, continua con vía permeable.

Paciente durante la noche duerme intervalos largos de tiempo consiente y orientada en tiempo espacio y persona al momento se le observa tranquila, refiere sentirse n mejores condiciones, movimientos fetales, micciona n realiza la deposición, se controla signos vitales, continua con vía permeable.

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