Metodo de los cinco por que
Enviado por Fdo Vall Arcos • 17 de Junio de 2016 • Trabajo • 859 Palabras (4 Páginas) • 419 Visitas
Uso del método de los cinco por qué
Fernando Valladares Arcos
Investigación de prevención de riesgos
Instituto IACC
13-junio-2016
Desarrollo
INSTRUCCIONES:
Determine, utilizando el método de los 5 ¿por qué?, las causas básicas y comportamientos
permisivos del caso que se detalla.
ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE
La iluminación era la suficiente y los pasillos sin obstrucciones o deformaciones. No se encontraron evidencias que el supervisor Carlos tenga algún tipo de problemas psicológicos y pfisiológicos y su estado de salud es normal. No se determinaron actos incorrectos
DETERMINACIÓN DE CAUSAS BÁSICAS
- LISTADO DE ACTOS INCORRECTOS Y CONDICIONES INSEGURAS
ACTOS INCORRECTOS | CONDICIONES INCORRECTAS |
-Irresponsabilidad y negligencia por parte del jefe de bodega al permitir que el operador de la grúa horquilla haga su trabajo, a pesar que estaba informado por parte del operador de la grúa horquilla estaba filtrando aceite. -Operar grúa horquilla en malas condiciones por parte del operador. - | -Evidente la permanencia de una condición insegura (mancha de aceite en el pasillo de tránsito). -Falta de aseo constante en los pasillos de la bodega. Falta de un procedimiento formal de mantenimiento correctivo que obligue al jefe de bodega a someter a mantención de inmediato a una grúa-horquilla con desperfectos. Falta de implementación y aplicación de un checklist diario para la grúa horquilla, ya que de ésta manera se pueden detectar las posibles fallas de la grúa horquilla. -Falta de consideración en el Análisis seguro de trabajo de la operación de la grúa horquilla el peligro que significa una mancha de aceite producto de una filtración y el riesgo inherente que éste causaría a las personas que transitan por los pasillos y tomar en consideración todas las medidas de control pertienentes. -Estándares deficientes del trabajo. - |
- ANÁLISIS DE LOS ¿POR QUÉ?
PREGUNTA 1 RESPUESTA1 | ¿Por qué estaba y se mantuvo la mancha de aceite en el pasillo de tránsito? La mancha de aceite apareció porque la grúa horquilla tenía una filtración de aceite y al detenerse en el pasillo por unos instantes se produce una pequeña mancha, que se mantuvo ahí porque ningún trabajador se percató de su existencia en el pasillo. |
PREGUNTA 2 RESPUESTA 2 | ¿Por qué la grúa horquilla tenía una filtración de aceite? Porque la empaquetadura del carter estaba en mal estado |
PREGUNTA 3 RESPUESTA 3 | ¿Por qué la empaquetadura del carter estaba en mal estado? Porque no se reemplazó cuando se averió cuando correspondía. |
PREGUNTA 4 RESPUESTA 4 | ¿Por qué no se reemplazó la empaquetadura del carter cuando ésta se averió? El jefe de bodega consideró que necesitaba la grúa horquilla, que la pérdida era pequeña y que podía usar el equipo un par de días sin problemas.(el jefe de bodega estaba informado de la filtración de aceite del carter por parte del operador de la grúa horquilla). No hay un procedimiento formal que obligue al jefe de bodega a someter a mantención de inmediato a una grúa-horquilla con desperfectos |
PREGUNTA 5 RESPUESTA 5 | ¿Porqué no hay un procedimiento formal que obligue al jefe de bodega a someter a mantención de inmediato a una grúa-horquilla con desperfectos? Porque no está confeccionado un procedimiento formal que obligue al jefe de la bodega a mantención inmediata en caso de cualquier desperfecto.(fallas del sistema de gestión confeccionado, falta de procedimientos) |
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