NFORMACION REQUERIDA POR LA CORPORACION PARA REALIZAR EL CONTROL, SEGUIMIENTO Y CIERRE DE LAS LABORES DE CONTINGENCIA, DESCONTAMINACION, LIMPIEZA Y REHABILITACION AMBIENTAL,

Empresa:

Asunto del informe:

Nombre de quien Informa:

Cargo:

Teléfono:

Cel:

Dirección:

Fecha:  

Hora:

E-Mail:

Tipo de evento:

Localización de la emergencia:

Municipio, Vereda y Sitio o Predio

Coordenadas de la Emergencia:

(Geográficas y Magna Sirgas)

Fecha y hora de la Emergencia:

Tipo de Producto Derramado: (Incluir copia de manifiesto de carga del producto)

Código del Producto: (Numero en el rectángulo naranja) y su peligrosidad.

Volumen del Producto Derramado:

Origen del derrame (De donde se esta derramando):

Causa del derrame, (Que causo el derrame):

Comportamiento / Desplazamiento del derrame:

Área y recursos amenazados: (naturales, patrimoniales, etc.)

Área afectada:

Recursos Naturales Afectados:

Tramo o Superficie del (los) Recurso (s) Hídrico (s) afectado (s).

Bienes y Servicios Ambientales Afectados:

Comunidad Afectada (Nombre del grupo social y cantidad de personas):

Instalaciones Infraestructura Afectada:

Nobre(s) de prédio(s) afectado(s):

Nobre(s) Proprietário(s) de Prédios afectado(s) y números de contacto:

¿Se lograron proteger los recursos y el área amenazados?

Propietario del producto (Razón social y teléfono):

Resolución MAVDT que otorga Licencia Ambiental al Operador:

Transportador del Producto (Razón social y teléfono):

Origen del producto:

Destino del producto:

Reporte inicial del derrame a Empresa / Propietario, Comunidad y CLOPAD:

Reporte Inicial del derrame a CORPORINOQUIA:

Fecha y Hora de Primera respuesta::

Primeros respondientes (Entidad u organización, Nombre del líder responsable y su número de contacto):

Acciones desarrolladas como primera respuesta:

Fecha y Hora del inicio del Control, mitigación y dominio de la emergencia (Supresión de fuente de origen, contención de efectos, extracción del agente contaminante y limitación):

Fecha y Hora del termino Control, mitigación y dominio de la emergencia de la emergencia:

Responsables por el Control, mitigación y dominio de la emergencia (Entidad u organización, Nombre del líder responsable y su número de contacto):

Acciones desarrolladas para el Control, mitigación y dominio de la emergencia de la emergencia:

Cantidad de producto recuperado:

Inicio Descontaminación, limpieza y rehabilitación ambiental:

Termino labores de Descontaminación, limpieza y rehabilitación ambiental:

Responsables por Descontaminación, limpieza y rehabilitación ambiental (Entidad u organización, nombre del líder responsable y su número de contacto):

Acciones de Descontaminación, limpieza y rehabilitación ambiental:

Cantidad de líquido contaminado extraído:

Empresa responsable por el transporte y disposición de liquido contaminado:

Proceso de tratamiento del liquido contaminado:

Área de disposición final del liquido tratado:

Cantidad de suelo y material contaminado extraído para tratamiento:

Empresa responsable por el transporte, tratamiento y disposición del suelo y material contaminado:

Proceso de tratamiento del suelo y material contaminado:

Área de disposición final del suelo y material tratado:

Tratamiento / Reposición / Reconformación / Estabilización de suelos en el área afectada:

Tratamiento / Rehabilitación / Reposición / Re vegetalización de flora en el área afectada:

Tratamiento / Rehabilitación / Reposición / Repoblación de Fauna en el área afectada:

Cantidad y Lugar de Monitoreos realizados en agua y Laboratorio ejecutor:

Resultados de Monitoreos en agua (incluye Nº de Análisis, Fechas, Horas y Coordenadas del sitio de muestreo):

Cantidad y Lugar de Monitoreos realizados en suelo y Laboratorio ejecutor:

Resultados de Monitoreos en suelo (incluye Nº de Análisis, Fechas, Horas y Coordenadas del sitio de muestreo):

Cantidad y Lugar de Monitoreos realizados en flora y Laboratorio ejecutor:

Resultados de Monitoreos en flora (incluye Nº de Análisis, Fechas, Horas y Coordenadas del sitio de muestreo):

Cantidad y Lugar de Monitoreos realizados en fauna y Laboratorio ejecutor:

Resultados de Monitoreos en fauna (incluye Nº de Análisis, Fechas, Horas y Coordenadas del sitio de muestreo):

Cantidad y Lugar de Monitoreos realizados en otro recurso natural y Laboratorio ejecutor:

Resultados de Monitoreos en otro recurso natural (incluye Nº de Análisis, Fechas, Horas y Coordenadas del sitio de muestreo):

Estado actual de la calidad ambiental del área afectada, a la fecha del presente informe:

Notificación:                     _________________________________________________________________

Primera respuesta: _________________________________________________________________

Contención: _________________________________________________________________

Defensa / protección: _________________________________________________________________

Reporte: _________________________________________________________________

Control del derrame: _________________________________________________________________

Descontaminación: _________________________________________________________________

Limpieza: _________________________________________________________________

Disposición líquidos: _________________________________________________________________

Disposición Sólidos: _________________________________________________________________

Recuperación ambiental: _________________________________________________________________