Neuroblastoma

El neuroblastoma es el tumor extracraneal sólido más frecuente en la infancia1, y el cuarto en frecuencia en el cómputo total de neoplasias infantiles después de las leucemias, los tumores del sistema nervioso central (SNC) y linfomas. Representa el 7%2 de todos los cánceres pediátricos y es la causa del 15% del total de muertes por procesos oncológicos en la infancia. Presenta un amplio espectro de comportamiento, ya que se trata de la neoplasia en que se han demostrado más casos de regresión espontánea y diferenciación a tumor benigno, mientras que en niños con formas metastásicas puede causar el fallecimiento.

En los últimos años se ha desarrollado una importante investigación para predecir el riesgo de recaída al diagnóstico, lo que ha permitido clasificar a los pacientes en grupos pronósticos para adaptar la intensidad del tratamiento al "riesgo". Al aplicar estos principios, la supervivencia de los niños con neuroblastoma ha aumentado en las últimas décadas3.

Epidemiología

La incidencia del neuroblastoma oscila entre 8 y 10 casos por millón de niños y año1. Se han descrito casos familiares de neuroblastoma, pero son raros; en estos casos, se transmite de forma autosómica dominante con penetrancia incompleta. Se ha observado una frecuencia mayor en pacientes afectados de neurofibromatosis y síndrome de Beckwith-Wiedeman. Se desconoce la etiología del neuroblastoma.

Presentación clínica

El neuroblastoma puede originarse a lo largo de toda la cadena simpática, por lo que la localización del tumor primitivo puede ser muy variable. Las localizaciones más frecuentes son el abdomen (69%), especialmente en niños mayores, y el mediastino (21%), más importante en lactantes. Un 1% de los casos se diagnostican por las metástasis sin que se pueda localizar el tumor primitivo.

La mayoría de los diagnósticos se realizan en menores de 5 años, y su detección es rara después de 10 años.

Las metástasis se producen por vía hematológica y linfática y están presentes en el 43% de los niños al diagnóstico, especialmente en los mayores de 1 año, siendo las más frecuentes en la medula ósea, el hueso, el hígado y la piel. La sintomatología depende de la compresión e infiltración de órganos vecinos, de las metástasis y, en ocasiones, de síndromes paraneoplásicos. En el lactante, es típico el descubrimiento casual de una masa abdominal o torácica asintomáticas en un examen sistemático de salud. En el niño mayor, es más frecuente el síndrome de "malestar maligno", caracterizado por palidez, anemia, dolor de extremidades y febrícula.

Los tumores paraespinales pueden producir cuadros de compresión medular por invasión del canal a través de los agujeros de conjunción. El cuadro es más frecuente en neuroblastomas torácicos y en lactantes, y puede llegar a causar una paraplejia completa si no se diagnostican y tratan a tiempo.

Los tumores cervicales o mediastínicos pueden acompañarse de síndrome de Horner, consistente en ptosis palpebral, miosis y anhidrosis del lado afectado por lesión del ganglio estrellado.

En algunos casos, pueden presentar taquicardia, rubor facial e hipertensión arterial mediada por secreción de catecolaminas o mediada por renina, por afectación de los vasos renales por infiltración tumoral.

El neuroblastoma metastásico puede producir sintomatología según los órganos diana:

• La afectación masiva del hígado es particularmente frecuente en lactantes (estadio 4S) (tabla 1) y produce gran distensión abdominal por la enorme hepatomegalia. En casos extremos, dificulta el retorno venoso, y se produce edema del escroto y las extremidades inferiores, así como dificultad respiratoria.

• Las metástasis subcutáneas (típicas del estadio 4S) (tabla 1) se manifiestan como nódulos múltiples duros, no dolorosos y, a veces, de coloración azulada.

• En el niño mayor con metástasis óseas, es frecuente la afectación de huesos periorbitarios y retrobulbar, causando proptosis y equimosis periorbitaria o "hematoma en anteojos".

La afectación medular puede dar dolor óseo en la deambulación o irritabilidad en los lactantes. Hay algunos síndromes paraneoplásicos característicos de este tumor:

1. El síndrome opsocerebelomioclónico, que parece tener un origen autoinmunitario, puede asociarse al neuroblastoma hasta en un 2-4% de los casos, y se caracteriza por irritabilidad continua, junto con movimientos incontrolados de los ojos en todas direcciones (opsoclonus) y, en ocasiones, también ataxia cerebelosa y/o mioclonías. Se suele dar en neuroblastomas localizados, sin amplificación del gen N-myc (NMA) y con buen pronóstico vital. Sin embargo, puede llevar a secuelas motoras y cognitivas, déficit en el lenguaje y trastornos del comportamiento a largo plazo4.

Hay controversia actual sobre cuál debe ser el tratamiento, glucocorticoides frente a inmunoglobulinas intravenosas. También puede existir sin asociarse al neuroblastoma, pero casi en el 50% de ellos se descubrirá un neuroblastoma asociado.

2. Un 7-9% son tumores secretores de péptido intestinal vasoactivo, por lo que presentan un cuadro de diarrea acuosa intratable, con hipopotasemia, hipocalcemia y deshidratación. La resección quirúrgica suele resolver completamente los síntomas.

Diagnóstico

Para confirmar el diagnóstico de neuroblastoma hay unos criterios consensuados5:

1. Diagnóstico anatomopatológico del tejido tumoral con o sin inmunohistoquímica, microscopia electrónica o aumento de catecolaminas urinarias (o séricas) o sus metabolitos (ácido homovanílico, vanilmandélico o dopamina).

2. Infiltración de la médula ósea (aspirado o biopsia) por células tumorales y aumento de la excreción urinaria de catecolaminas.

Para clasificar la extensión del neuroblastoma al diagnóstico, se creó el International Neuroblastoma Staging System (INSS), revisado en 1993 (tabla 1). El International Neuroblastoma Response Criteria (INRC) (tabla 2) se utiliza para valorar la respuesta6. Ambos surgieron por consenso entre los principales grupos de trabajo en neuroblastoma de Estados Unidos, Europa y Japón6,7.

Así pues, la confirmación histológica se requiere para el diagnóstico definitivo. El tejido se obtiene del tumor primario o del aspirado/ biopsia de médula ósea en los niños que tienen afectación metastásica en médula ósea.

Se deben realizar 2 aspirados y 2 biopsias de médula ósea para excluir la infiltración. En los lactantes, las biopsias

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