Obesidad Y Metabolismo

La Asociación Colombiana de Obesidad y Metabolismo (ASCOM), entidad científica fundada en 1975, ha desarrollado un trabajo en equipo a lo largo de este último año, encaminado a elaborar unas recomendaciones generales que sirvan como base para un consenso nacional sobre el enfoque y manejo del paciente obeso (y no de la obesidad). Su principal objetivo es llevar al médico general o al interesado un concepto científico sobre la definición, patogénesis, etiología, clasificación y diagnóstico, además de proporcionarle una guía práctica sobre su correcto manejo médico.

La obesidad se considera un importante factor de riesgo para varias enfermedades tales como hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad coronaria, ateroesclerosis, hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia (1). Se estima que en el mundo la prevalencia de obesidad en la población adulta es 20 a 50%, según el criterio y la definición empleados (2). Por esta razón ASCOM cree necesario que la bibliografía médica colombiana cuente con una auténtica publicación científica sobre este tema, tan injusto y superficialmente manejado.

Antes de intentar cualquier definición es oportuno hacer las siguientes consideraciones:

a. La obesidad es el resultado de un proceso de interacción de factores genéticos y ambientales que se manifiestan con un fenotipo heterogéneo(3).

b. Obesidad no siempre es igual a sobrepeso. Este último, como su nombre lo indica, es un exceso de peso con respecto al considerado normal para la talla, sin tomar en cuenta la distribución de los componentes del peso corporal (4).

c. El término obesidad es abstracto y lo que se observa son individuos con diferentes tipos de obesidad.

Hechas las consideraciones anteriores, se define como sujeto obeso al individuo que presenta un exceso de grasa en relación con su composición corporal total de acuerdo con índices estandarizados para una población de referencia.

PATOGENESIS

Es bien conocido que factores biológicos y ambientales desempeñan un papel muy importante en la patogénesis de la enfermedad en determinados individuos(5,6). Sin embargo, en un sujeto dado puede ser difícil definir las factores que han contribuido a su obesidad. Lo que está claro es que ésta no es una enfermedad aislada sino un grupo heterogéneo de trastornos que se manifiestan en forma de exceso de grasa(7); entre ellos sobresalen:

Alteraciones neuroendocrinas:

Ya que existe una base neuroendocrina en el control del apetito. La alteración de algunos de estos alimentos pueden aumentar la ingesta de alimentos.

Herencia:

Existe un claro papel de la herencia. Cuando ninguno de los progenitores es obeso, la posibilidad del individuo de desarrollarla es 10%; si uno de ellos lo es, asciende al 40%; si ambos lo son, el riesgo asciende al 80%.

Actualmente se investiga intensamente sobre "el gen" de la obesidad (8).

Consumo calórico:

El ahorro energético varía considerablemente de un individuo a otro. Dos personas del mismo sexo, talla y nivel de actividad física pueden requerir consumos calóricos marcadamente diferentes para mantener sus pesos. De forma similar, dos individuos obesos, del mismo sexo, peso, talla y nivel de actividad física, cuando inician la misma dieta de reducción, pueden disminuir su pero de forma muy diferente.

Fármacos:

Un factor importante frecuentemente subvalorado en esta entidad son los fármacos. Muchos de ellos, especialmente algunos psicotropos utilizados a menudo, aumentan el apetito. Los antidepresivos, neurolépticos y tranquilizantes menores pueden inducir un aumento de peso mediante un incremento del consumo de alimentos. Debe tenerse en cuenta si el paciente usa esteroides o anticonceptivos orales que favorezcan la obesidad.

ETIOLOGIA

Este es uno de los aspectos menos comprendidos y de mayor interés en el abordaje del paciente obeso. Se cree que la dificultad para su entendimiento radica en las múltiples formas de obesidad y sus diferentes causas. Es poco frecuente que ésta sea debida a patología endocrina como por ejemplo trastornos hipotalámico, hipotiroidismo, Síndrome de Cushing, hiperinsulinismo e hipogonadismo(9).

Se puede precisar que la obesidad es el resultante de un exceso de almacenamiento de energía en el tejido adiposo, que depende de una compleja red de variables genéticas, nutricionales, psicológicas, sociales y del gasto energético. En su forma más simple, la ganancia de peso puede ocurrir por respuestas maladaptativas al medio ambiente tales como inactividad física y a exceso en la ingesta calórica(10).

El almacenamiento de energía en el tejido adiposo se presenta cuando los ingresos superan las demandas energéticas. En el siguiente esquema se integran los principales determinantes de la grasa corporal y su interacción:

Figura 1. Interacción de los principales determinanates de la grasa corporal. {Esquema modificado de Bouchard C. Factores genéticos en la obesidad. Clin Med N A 1989; 73 (1): 79}

Cada uno de los componentes de este esquema está constituido por un grupo de variables. Al mencionar ingresos se incluye no sólo el total calórico sino también la composición de los macronutrientes, el sabor, la influencia sobre el apetito y sobre el metabolismo. Los gastos incluyen el gasto metabólico basal, el efecto térmico de los alimentos, el de la actividad física y el de la termogénesis. El componente más complejo del esquema es el organismo humano porque presenta características adquiridas y heredadas que interactúan entre los ingresos y los gastos de manera imprevista. Así, cuando en forma rápida se reduce o se aumenta de peso, el organismo genera unos cambios compensatorios en el gasto energético tratando de volver a su peso preliminar(11).

En la siguiente tabla se mencionan algunos determinantes del exceso de grasa corporal; cada uno forma parte de algún componente del esquema.

Tabla 1. Variables que influyen sobre la grasa corporal. {Modificado de Bouchard C. Current Undesrtanding of the etiology of obesity. Am J Clin Nutr 1991; 53 (Suppl 6): 1561-1565}.

Edad:

La proporción de grasa incrementa con la edad

Género:

Las mujeres tienen mayor proporción de grasa

Ingreso calórico:

La sobrealimenatción conlleva a la ganancia de grasa

Composición de la dieta:

La ingesta de grasa saturada y carbohidratos contribuyen al exceso de grasa.

Tasa metabólica de los alimentos:

Es bajo en algunos casos de obesidad

Actividad de la lipasa de lipoproteínas (LPL) del tejido adiposo:

Las mujeres premenopáusicas tienen actividad de LPL más intensa en las

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