Perforación Esofágica

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

Introducción.

La perforación esofágica comprende un reto clínico para el médico esto se debe por la gran cantidad de variantes clínicas que puede presentar. Es importante destacar que es una verdadera emergencia por las desastrosas consecuencias de un diagnóstico tardío, por lo que el médico debe tener una visión clara de su presentación así como sospechar de su existencia en ocasiones, donde a pesar de una clínica ambigua, el antecedente de ciertos acontecimientos nos acercan a este diagnóstico. A pesar de los avances que permiten un mejor diagnóstico y un tratamiento quirúrgico más oportuno y enérgico, la tasa de mortalidad no ha cambiado en los últimos años permanece alrededor de 20%, debido en particular a las lesiones asociadas de órganos vecinos en el cuello, el tórax o el abdomen. Otro punto importante es el manejo, la decisión más crítica consiste en la elección del manejo adecuado para cada caso, siendo este el punto más controversial, ya que hay que optar por un tratamiento no invasivo versus uno instrumental, que comprende desde la instalación de una endoprótesis hasta la esofagectomía, incluyendo la sutura primaria de la lesión (con o sin refuerzo) o la desfuncionalización esofágica para un cierre en un segundo tiempo, Los aspectos más importantes para esta decisión serán la condición del paciente, el mecanismo de perforación, la extensión del daño y el tiempo que ha pasado desde que se produjo la injuria. (1)

Definición.

Es la solución de continuidad de todas las paredes del esófago. Por la rapidez fulminante de su evolución, la perforación esofágica es la causa mas grave de las perforaciones del tubo digestivo. (2)

Etiología.

Pueden clasificarse como causas intraluminales o extraluminales:

a) Dentro de las causas intraluminales tenemos:

Iatrogénicas.- Representan el 75% de las perforaciones esofágicas. Se producen durante las endoscopias, las extracciones de cuerpos extraños, como la esclerosis de varices, la dilatación de estenosis, etc. Se localizan con mayor frecuencia en las regiones mas estrechas del esófago, a nivel cervical y abdominal. Hoy en día la causa más común es la iatrogénica posterior a la instrumentación endoscópica del esófago (1)

La dilatación de los tumores cardinales resuelta riesgosa debido a la angulación del esófago en la unión gastroesofágica y a la eventual fijación de la masa neoplàsica en las estructuras hiatales.

Cuerpos extraños.- Los mas frecuentes son las prótesis dentales. Pueden producir tanto una perforación aguda. Que generalmente presentan afectación estenótica subyacente

Ingesta de caústicos.- Mientras que el epitelio esofágico resiste la acción de los ácidos los álcalis producen lesiones que a veces provocan la perforación,

Barotraumas.- El aumento de la presión intraluminal puede ser causado por vómitos como en el Síndrome de Boerharve cuyo mecanismo es un barotrauma dado por un aumento rápido de la presión intraabdominal (que puede llegar a los 200 mmHg), que en ausencia de relajo del esfínter esofágico superior, se transmite al esófago torácico; convulsiones, parto levantamiento de pesas. En general, estas lesiones se producen el cuadrante posterior izquierdo del esófago y en ocasiones se sitúan hasta 6cm por encima del cardias. El barotrauma provocado por el mal uso de una manguera de aire comprimido pueden causar perforación visceral tanto en el esófago como en el sigmoides, una causa excepcional de perforación esofágica es el Síndrome anticardiolipines que ocasiona necrosis isquémica con punto de partida en la mucosa.

b) Dentro de las causas extraluminales se encuentran:

Traumatismos abiertos.- son los producidos por las heridas de bala, de arma blanca, y las similares a las causadas por empalamiento. La incidencia de las heridas de bala supera 4 veces a las de heridas de arma blanca.

Lesiones iatrogénicas.- se producen durante intervenciones realizadas en terreno hiatal, vaguectomía, operación de héller, operación de Nissen en la cual se ven tres mecanismos: disección inapropiada esofágica posterior, la introducción inadecuada del dilatador o la sonda naso gástrica y, como último, por tracción excesiva de la sutura y semejantes (2)

Traumatismo cerrados.- se pueden producir tanto por el mecanismo de barotrauma como por compresión del esófago entre el esternón y la columna, salvo las lesiones iarogénicas en general diagnosticadas y tratadas al momento los traumatismo esofágicos de etiologìa extrauminal se ven agravados por un factor de incremento de morbimortalidad, que es la alta incidencia de lesiones asociadas (2)

Epidemiología.

La morbilidad asociada a esta patología es de aproximadamente 40%, siendo las patologías más frecuentes: mediastinitis, neumonía, distress respiratorio y filtraciones persistentes. (4)

Es importante tener en cuenta que la etiología, localización y demora en el tratamiento afectan el pronóstico de la enfermedad, siendo este último el mas determinante. Existen variaciones en cuanto la etiología, siendo lade peor pronóstico el Síndrome de Boerhaave, describiendo una mortalidad entre el 20 y 75%. Se describe que las perforaciones tratadas después de las primeras 24 horas duplicarán su mortalidad. (4)

Clasificación.

Según su etiología puede clasificarse en traumática, secundaria a patología intrínseca o espontánea

1) Perforación traumática

Es la causa más frecuente de perforación esofágica, del 60 a 70 % de las perforaciones traumáticas son de causa instrumental y ocurren durante procedimientos endoscópico, ya sea diagnóstico o terapéutico. El sitio más común de la perforación, cuando el esófago esta sano se encuentra a la altura del cricofaringeo, seguido por el esófago inferior, por encima del hiato, lugar donde el órgano se desvía hacia adelante y a la izquierda. En esófagos enfermos, el sitio de la perforación está en relación con la patología (estenosis péptica, acalasia, compresiones extrínsecas, carcinoma). Durante las dilataciones la perforación puede ocurrir en el lugar de la lesión o por encima de ella cuando la bujía dilatadora se desvía. La frecuencia de la perforación en la dilatación forzada de la acalasia puede ser elevada (1 a 6% de los casos). Así mismo, la presencia de patología esofágica no diagnosticada antes del estudio endoscópico es causa importante de perforación instrumental, especialmente en los divertículos faringoesofágicos de Zenker. Por esta razón antes de sospechar de patología diverticular es recomendable, previamente la endoscopia, solicitar un tránsito esofágico de

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