Permiso de Trabajo general

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PERMISO DE TRABAJO (PDT)

Permiso General de Trabajo Nº:[pic 2]

Fecha de Emision: ……………………………………………..…

RENOVACION DE PERMISO

Periodo de Validez: Del……….…al…………. (Duracion Maxima 6 dias)

Fecha/Hora de Renovación

Obra/Lugar/Area: ……………………

Turno: ………………

Iniciales y firma del Emisor

Iniciales y firma del Ejecutante

1. APLICACIÓN DE PERMISO

Sub-Contrata: ………...…………… H.Inicio: ……..…. H. Termino: …….........

Descripcion del Trabajo: ……………………………………………………...…….

…………………………………………………………………………………………….

CATEGORIA DEL TRABAJO (Marcar el Apropiado):

Equipo y/o Materiales a utilizar (Marcar el Apropiado):

Nombre: ………………………………..    Cargo: …………………….….

Firma: ………………. Fecha: …………………….. Hora: ………………

4. EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

8. ACEPTACION DEL PERMISO (EJECUTANTE):

He leido y entendido las precauciones y requisitos especificados en este permiso. Debo informar, a todo el personal involucrado, sus responsabilidades de acuerdo a este permiso:

Nombre: ………………………………….. Cargo: …………………….….

Firma: ………………. Fecha: …………………….. Hora: ………………

5. EQUIPOS DE PROTECCION COLECTIVA

9. TRANSFERENCIA DE RESPONSABILIDAD (EMISOR):

El area al que se aplica este permiso ha sido preparada para el trabajo requerido y se han tomado todas las precauciones, transfiero la responsabilidad al Ejecutante de la Tarea:

Nombre: ………………………………….. Cargo: …………………….….

Firma: ………………. Fecha: …………………….. Hora: ………………

6. PRECAUCIONES ADICIONALES A TOMAR EN CUENTA