Proceso De Enfermeria En Ira Tipo I

UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

ESCUELA DE POSGRADO

UNIDAD DE POSGRADO DE CIENCIAS DE LA SALUD

Informe de aplicación del proceso de atención de enfermería (PAE) al paciente con diagnostico Insuficiencia Respiratoria tipo I, Neumonía Adquirida en la Comunidad Severa y Sepsis origen foco pulmonar; del servicio de emergencia - trauma shock del hospital de baja complejidad de vitarte, febrero 2011

ASIGNATURA: ESPECIALIDAD EN EMERGENCIAS Y DESASTRES II

ALUMNA:

Lic. Iris Noemi Cruz Chavarría

Lima, 2011

INDICE

INTRODUCCION 3

DATOS GENERALES 4

MOTIVO DE INGRESO 4

VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES 5

BALANCE HIDRICO 8

TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL 8

EXAMENES AUXILIARES 8

LISTADO DE CRACATERISTICAS SIGNIFICATIVAS 9

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 10

PLAN DE CUIDADOS 11

INTRODUCCION

La insuficiencia respiratoria es una causa importante de morbilidad en el paciente critico y constituye uno de los principales motivos de ingreso a una unidad de cuidados intensivos. La mortalidad en estos pacientes puede ser muy alto, especialmente en aquellos casos del distress respiratorio agudo secundario a sepsis que puede alcanzar un 60% o mas por esta razón, el cuidado de estos pacientes va dirigido a mejorar el recambio gaseoso, mantener una ventilación alveolar aceptable, apoyar la mecánica ventilatorio y prevenir complicaciones a fin de disminuir la importante morbi mortalidad observada en estos pacientes.

El caso clínico incluye una serie de actividades básicas y fundamentales que brinda la seguridad y calidad del cuidado que recibirá la persona, este método sistemático y planificado se basa en un complejo marco teórico cuya finalidad es reconocer el estado de salud de la persona de cuidado, este complejo procedimiento constituye un instrumento que repercute a la satisfacción y profesionalización de enfermería. El cual tiene un orden lógico y tiene aplicación primordial de la práctica asistencial, esta permitirá prestar cuidados de una forma racional, sistemática y sobre todo humana.

Por último realizar este trabajo tan significativo para mi contribuyó a un alto grado de responsabilidad cuya didáctica y desarrollo llevó mi espíritu humano ya que se trataba del cuidado de personas frágiles como mucha necesidad de apoyo. Así mismo el plan me permitió organizar la atención de enfermería y asegurar así la calidad del cuidado.

RESUMEN DE DATOS

I. DATOS GENERALES

• Nombre: A.M.S.U.

• Edad: 60 años

• Fecha de ingreso: 21 – 01 – 2011 Hora: 05:12 hrs

• Fecha de valoración: 22 – 01 – 2011 Hora: 09:30 hrs

• Diagnóstico Médico: Insuficiencia respiratoria Tipo I. Neumonía Adquirida en la comunidad Severa. SEPSIS origen foco pulmonar, foco urinario. D/C Hepatopatía crónica. D/C Hepatitis B.

II. MOTIVO DE INGRESO:

Paciente adulto mayor de 60 años, se le encuentra en la unidad de trauma shock con diagnostico clínico: Insuficiencia Respiratoria Aguda, Insuficiencia respiratoria Tipo I. Neumonía Adquirida en la comunidad Severa. SEPSIS origen foco pulmonar, foco urinario. D/C Hepatopatía crónica. D/C Hepatitis B. En mal estado general, intranquilo, con apoyo de oxigeno por mascara de venturi a FiO2: 50%. Con monitoreo: Taquicardia sinusal, 95 X’, FR: 28 X’, T: 38.2°C, PA: 140/80 mmHg, PAM: 100 mmHg, SO2: 95%. Pupilas isocóricas, foto reactivas 3mm, apertura ocular espontánea, obedece órdenes, moviliza lentamente extremidades pero siente cansado después. A través de las vías periféricas profunde: NaCl 9% 1000 cc + K 20% (1) > 100 cc/h

III. VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES

1. Patrón percepción – Control de la salud

Antecedentes

• Sufre caída por las escaleras hace 4 días.

• Sufre de acarosis hace varios meses, pero se encuentra en tratamiento

• No ha tenido intervenciones quirúrgicas

• Ninguna alergia.

• Factores de riesgo: No toma alcohol, no fuma

¿Qué sabe de su enfermedad y qué necesita saber?: “Tengo Neumonía”. “Un parasito en el pulmón izquierdo me pica por dentro”. “Quiero saber cómo se elimina ese parasito”

2. Patrón relaciones – rol

• Ocupación: pintor. Ingeniero sin título. Profesor de matemáticas, según informa.

• Estado civil: soltero

• Grado de instrucción: superior incompleto

• Fuente de apoyo: ninguno

3. Patrón Descanso - Sueño

• Horas de sueño: generalmente duerme 6 a 8 horas

• No toma medicamentos para dormir.

4. Patrón Preceptivo Cognitivo

• Nivel de conciencia: Despierto, lúcido orientado en tiempo, espacio y persona

• Dolor: En el hombro izquierdo

5. Patrón actividad – Ejercicio

Actividad Respiratoria

• Respiración superficial

• Posición: fowler

• FR: 28 X’

• Disnea al ejercicio

• Utiliza músculos accesorios para respirar

• Secreciones: no tiene en cavidad oral en la evaluación, expectora secreciones con un poco de dificultad

• Ruidos respiratorios: Roncus en ambos campos pulmonares

• Comentario: se agita al menor esfuerzo

• Tos ineficaz

• Apoyo de oxígeno: Sistema de Venturi al 50%

• Presenta ortópnea

• SatO2: 95%

• AGA: PCO2 = 47 mmHg, SatO2 = 90%, HCO3 = 28 mEq/L

Actividad Circulatoria

• FC: 95 X’ PA: 140/80 mmHg

• Pulso: regular

• Presencia de edemas en mano y tercio inferior de antebrazos izquierdo y derecho (+)

• Presenta vía periférica en miembro superior derecho colocado el 21/01/2011 en emergencia.

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