Resumen Cronológico De La Evolución Clínica

República Bolivariana De Venezuela

Universidad del Zulia

Vicerrectorado académico

Sistema de educación  a distancia

(SED – LUZ)

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Cabimas, 22 de mayo del 2015

1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre y Apellido: O.A

CI: 7.332.541

Número de Historia: 351449

Lugar y Fecha de nacimiento: Los Puertos de Altagracia, edo. Zulia. 08/12/50

Edad: 63 años

Sexo: Masculino

Nacionalidad: Venezolano.

Estado Civil: Casado.

Grado de Instrucción: Básica.

Ocupación: Desocupado.

Religión: Católico

Dirección: Los Puertos de Altagracia, urb. Nva. Miranda.

1. INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO

Fecha De Ingreso:

30/04/2015

Motivo De Admisión:

• Dificultad para respirar.
• Aumento de la circunferencia abdominal.

Diagnostico Inicial:

• Disnea

Diagnóstico Definitivo:

• Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
• Hipertensión Arterial.

Valoración Inicial:

Paciente masculino de 63 años de edad, con Dxm: de Insuficiencia Cardiaca Congestiva y antecedentes de HTA consulta por presentar desde hace 15 días dificultad para respirar, ortopnea, aumento de volumen de miembros inferiores, aumento de circunferencia abdominal, con ligera palidez cutáneo-mucosa y PA: 162/95mmHg, FC: 80x’ temperatura: 37ºC, el día de hoy presenta exacerbación de sintomatología por lo cual se decide su ingreso.

1. ANTECEDENTES DE SALUD

Personales:

• Insuficiencia Cardiaca diagnosticada hace 1 año.
• HTA diagnosticada hace 16 años, No controlada.
• Varicocele, intervenido hace 30 años.
• Habito de Tabaquismo durante 20 años, 6 cigarrillos diarios.

Familiares:

• Madre: hipertensa.
• Padre: insuficiencia cardiaca
• Hermanos: Hipertensos.

1. EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE:

Resumen Cronológico De La Evolución Clínica:

31/04/2015  Hora: 8:00 Am Turno 7/1

Recibo usuario masculino de 63 años de edad, quien se encuentra en el servicio de Medicina Interna, por Dx: Insuficiencia Cardiaca Congestiva, e Hipertensión Arterial. se encuentra consciente, orientado en las tres esferas, colaborador, se le realiza monitoreo de constantes vitales lo cual arroja las cifras de temperatura cuantificada de 37ºC, con una FC de 80x’ y una T.A: 143/82mmHg, FR: 25x’, disneico,  Abdomen globoso no doloroso a la palpación, con movimientos peristálticos normales, diuresis espontanea, miembros superiores móviles e inferiores con presencia de edema, Hidratado, en posición decúbito lateral, con venopunción permeable en miembro superior derecho, recibe oxigenoterapia por medio de catéter nasal 5l/min, se le toman muestras para laboratorio, se encuentra con dieta hiposodica, y queda bajo cuidados estrictos de enfermería y quedan pendiente resultados de laboratorio.

01/05/2015 Hora: 2:00 Pm Turno: 1/7

Se Recibe usuario masculino de 63 años de edad, en el área de Medicina interna, con Dx: Insuficiencia Cardiaca Congestiva, e Hipertensión Arterial., se encuentra consciente, orientado en espacio, tiempo y persona, tranquilo, colaborador, Hidratado, Se aprecia edematizacion en miembros inferiores, Abdomen globoso, y con ruidos intestinales normales,  se le realiza monitoreo de constantes vitales afrebril 36.5ºC, con una FC de 78x’ y una T.A: 134/82mmHg, FR: 22x’, con venopuncion permeable en miembro superior derecho, se le administran diuréticos: Lasix 1 amp de 40mg vía endovenosa, con estricta dieta hiposodica y queda bajo cuidados de enfermería.

 02/05/2015  Hora: 8:30 Am Turno: 7/1

Se Recibe paciente masculino de 63 años de edad, en la unidad de medicina interna por un Diagnostico de: Insuficiencia Cardiaca Congestiva, e Hipertensión Arterial, se encuentra consciente, orientado, tranquilo, es colaborador, ubicado en espacio geográfico,  con una FC de 77x’ y una T.A: 130/83mmHg, FR: 20x’ y una Temperatura de 37ºC, Se aprecia disminución de edematizacion en miembros inferiores, Abdomen globoso, y con ruidos intestinales normales, movimientos psicomotores normales, con venopuncion permeable en miembro superior derecho donde se le cumplen indicaciones medicas, se le realiza tomas de muestras para laboratorios y queda bajo observación.

03/05/2015  Hora: 8:00 Am Turno: 7/1

Recibo usuario masculino de 63 años de edad, con Dx: Insuficiencia Cardiaca Congestiva, e Hipertensión Arterial, se encuentra consiente, orientado en tiempo, persona y espacio, hidratado, se le realiza control de constantes vitales y se encuentra afrebril 37ºC, FC: 77 x’ , TA:132/80mmHg, FR:20 x’, abdomen depresible globoso y no doloroso a la palpación, miembros móviles, con presencia de venopuncion permeable en miembro superior izquierdo y se le administran medicamentos de tipo  diuréticos vía endovenosa, complejos vitamínicos y antihipertensivos por vía oral correspondientes y queda bajo cuidados de enfermería.

1. MEDIDAS DIAGNÓSTICAS Y EXÁMENES DE LABORATORIOS REALIZADOS:

31/04/2015

Hematología Completa

31/04/2015

ELECTROLITOS

31/04/2015

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