SECTOR DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL MUNICIAPAL SAN JUAN DE DIOS

HISTORIA CLINICA

SECTOR DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL MUNICIAPAL SAN JUAN DE DIOS

19/10/2015 09:20

DATOS DE FILIACAO

Nombre: Ardaya Rojas Mary Luz

Edad: 45 anos

Sexo: Femenino

Fecha de Nacimiento: 31/03

Estado Civil: Soltera

Dirección: Cotoca

Teléfono: 79476500

Religión: Católica

Ocupación: Cocinera

Educacion: Secundaria

Nacionalidad: Boliviana

Datos Confiables: Si

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor de cabeza y mareo  

HISTORIA DE LA ENFERMIDAD ACTUAL : cuadro clinico de  mas o menos 3 meses de  evolucion , caracterizado por presentar cefaleia  moderado acompanado de mareos y de  naseas que no llegaram a vomito  .

ANTECENDENTES  FAMILIARES:

Padre: Vivo (sano)

Madre: Vivo (sano)

Hijos: 3 hijos (sano)

ANTECEDENTES PERSONALES:

Fuma: NO

Alcool: Si

Droga: No

Alérgica: No

EXAMEN FISICO:

Paciente consiente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona. En posición decúbito dorsal activa, no tolera bien el decúbito.

Presión Arterial: 120/80 mmgh

Temperatura axilar: No evaluado

INSPECION GENERAL: Facies algica, palidez muco-cutanea, deshidratada, hipocoloreada.

CABEZA: Normocefalica,  sin lesiones. Buena implantación pilosa. Pupila isocoricas fotoreactivas. Conductos auditivos externos permeables, sin signos de lesiones. Nariz simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sin lesiones. Presenta nevus submaxilar izquierdo. Mucosa nasal y oral no evaluados, por paciente mantener mascarilla de oxigeneno.

CUELLO: Simétrico. Cilíndrico. No se aprecian lesiones o tumoraciones.

 TORAX: Simétrico, sin abombamiento o depresiones. No se observan cicatrices. Buena expansibilidad torácica. Presencia de vibraciones vocales conservada. Matidez en región cardiaca y hepática. Ruidos cardiacos rítmicos y normofoneticos.

ABDOMEN: Globoso, sin evidencias de cicatrices. Respiración de predominio abdominal con disminución de la frecuencia. Ruidos hidroaerios presente. Matidez en hipocondrio derecho y fosa iliaca izquerda, además regiones presentando timpanismo.

EXTREMIDADES: Miembro superior derecho con venoclisis. Equimosis en mano izquierda. No se aprecian edemas de miembros.

SISTEMA NERVIOSO: Orientado, raciocinio y juicio de manera lógica y adecuada.

Glasgow 15/15.

DIAGNOSTICO CLINICO: Artritis reumatoide

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Leucemia agudas, Pancitopenia, Sepsis, Lupos eritematoso sistemico

EXAMEN O COMPLEMENTARIOS: Hemograma completo.

PLAN TERAPEUTICO: 1 Paquete de sangra cada mes.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:fludarabina, clorafenicol ,acetazolamida, antitiroideos,antidepresivos,penicilamina,sulfonamida,alopurinol.

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