“TALLER DE APLICACIÓN DE MÉTODO AMFE PARA PROCESOS”

PASOS

DESCRIPCION DE CADA PASO

1

Determinar la función (descripción y propósito) del componente, producto, servicio o proceso:

• Se debe partir de un componente, producto o servicio en el caso de aplicar el AMFE al diseño, o de un procedimiento en el caso de aplicar el AMFE a los procesos.

2

Identificar los posibles modos de fallo.

• Para cada producto o procedimiento analizado deberán identificarse los posibles modos de fallo

3

Determinar el posible efecto de los fallos. Evaluar Severidad.

• El siguiente paso consiste en determinar el posible efecto de cada fallo. Más que el propio efecto, lo que resulta importante es determinar la gravedad que puede tener. Esto se mide a través de índice de SEVERIDAD (S) que utiliza una escala de 1 a 10* (Ver cuadro 1)

4

Identificar las causas más probables para cada fallo

• El siguiente paso consiste en determinar, para cada modo de fallo, las causas más probables que lo producen

5

Evaluar la OCURRENCIA de cada fallo por efecto de cada causa concreta

• Para cada una de las causas identificadas en el paso anterior habrá de valorar las probabilidades que tienen de aparecer* (Ver cuadro 2)

6

Especificar los controles actuales para cada causa de fallo. Evaluar DETECCIÓN.

• El siguiente paso consistirá en especificar los controles utilizados en la actualidad para detectar la existencia de cada posible causa y, una de dos, evitar que el producto alcance al cliente o que el cliente provoque la aparición del fallo. * (Ver cuadro 3).

7

Asignar prioridades. Calcular el RPN o NPR

• Una vez determinados los índices de Severidad, Frecuencia y Detección, podemos establecer una clasificación de causas posibles del fallo, ordenándolas según su importancia. Para ello se calcula, para cada causa, el ÍNDICE DE RIESGO (RPN o NPR, Risk Priority Number) multiplicando los tres índices calculados. (NPR = S x O x D)

8

Recomendar acciones para resolver el problema y asignar responsabilidades.

• El siguiente paso consistirá en recomendar acciones correctoras para evitar cada posible causa y asignar responsables (personas o departamentos) que se encargarán de poner en marcha estas acciones.

• El mayor esfuerzo debe ponerse en las causas que presenten mayores NPRs.

9

Anotar las acciones puestas en marcha y recalcular el NPR para ver los efectos.

• Transcurrido un tiempo, deben anotarse las acciones que finalmente se han puesto en marcha y recalcular de nuevo los índices de severidad, ocurrencia y detección.

Concepto

Modo de falla

Efectos del fallo

Severidad (S)

Causas del fallo

Puntuación

O (ocurrencia o frecuencia)

D (Detección o probabilidad de detección)

NPR (Nivel de prioridad del Riesgo)

1.  Registro Inicial del Donante

1.1.error al inscribir el donante

1.1. aceptar un donante que no cumple los requisitos (calidad)

10

1.1.1.Falta de destreza del personal

4

1

40

1.2.Rechazo de un donante potencialmente sano (calidad)

9

1.1.2.Carencia de un modelo oficial de historia clínica

4

1

36

1.3.Dificulta la localización del donante (calidad  y seguridad)

10

1.1.3.Elevada masividad de donantes (ruidos, molestias)

2

1

20

2.Hidratación

Donante No hidratado

2.1.Reaccion adversa durante la donación (lipotimia) (seguridad)

8

2.1.1.Desconocimiento de los  PNO

1

4

32

2.2.Baja calidad de la Unidad de sangre (calidad)

7

2.2.1.Negligencia en el trabajo

0

0

0

2.2.2.Que el donante no quiera hidratarse

1

4

28

3.Prueba de Pre donación

Solución de Sulfato de Cobre no calibrada

3.1.Rechazo de un donante potencialmente sano (calidad y seguridad)

9

3.1.1. Violación de los procedimientos

1

4

36

3.2. Aceptar un donante con anemia (Calidad y seguridad)

9

4.Entrevista

Realización incorrecta de la entrevista

4.1. Aceptar un donante con riesgo Biológico (calidad y seguridad)

10

4.1.1. Incumplimiento de los requisitos de invalidez parcial o permanente para la selección del donante

2

1

20

4.2. Rechazo de un donante potencialmente sano (Calidad)

9

5.Registro del Donante en Banco de Datos

error el inscribir al donante

5.1. Aceptar un donante que no cumpla los requisitos (calidad)

10

5.1.1. falta de destreza del personal

1

1

10

5.2. Rechazo de un donante potencialmente sano (Calidad)

9

5.3. Dificulta la localización del donante (calidad y seguridad)

9

6.Preparación de aséptica del donante

Aplicación inadecuada de la Antisepsia en el lugar de venipuntura

6.1. Contaminación de sangre extraída

9

6.1.1. Violación de los procedimientos

1

10

90

6.2. Contaminación del donante (Calidad)

9

7. Extracción de sangre

selección inadecuada de la vena

7.1. Donación Fallida(calidad)

7

7.1.1. poca destreza del personal encargado de hacer la extracción

3

1

24

7.2. Formación de hematomas en el donante

8

 Que falle la balanza

7.3. No aprovechamiento de óptimo de la donación (calidad)

5

7.3.1 Condiciones Óptimas de funcionamiento sin verificar

1

4

20

 Homogenización incorrecta de sangre con anticoagulante

7.4. No aprovechamiento de óptimo de la donación por presencia de Coágulos(calidad)

4

7.4.1. inadecuada atención del técnico

4

1

16

Tubulación de sangre sin coagulante

7.5. que no se aproveche el glóbulo

5

7.5.1. violación de procedimientos

4

1

20

 Tubulación de la bolsa de sangre total vacía.

7.5. que no se aproveche el glóbulo

8

7.5.1. violación de procedimientos

4

1

32

Que un técnico se puncione accidentalmente con aguja después de ser extraída la sangre

7.6. posible contaminación con micro-organismos patógenos (seguridad y medio ambiente)

9

7.6.1. falta de destreza del técnico

1

1

9

7.6.2. Violación de procedimientos

1

1

9

Mala identificación de los pilotos de muestra

7.7. Envió de componentes con certificación inadecuada (calidad y seguridad)

10

7.7.1. Violación de procedimientos

2

7

140

7.7.2. Competencia inadecuada del técnico

2

1

20

rotura de los pilotos durante la manipulación

7.8. Demora del proceso

5

7.8.1. no poseer los contenedores adecuados para el uso

3

1

30