Tratamiento Para La Esterilidad

Diagnóstico y tratamiento de la esterilidad.

Un enfoque relacionado con los costos

por Mark Perloe, MD,

OBGYN.net

Traducido y adaptado por la Dra Marisa Geller.

Introducción El propósito de este artículo es resaltar manejos clínicos alternativos de la esterilidad y los problemas de la endocrinología reproductiva. El objetivo es crear un enfoque que logre el mayor éxito utilizando menos recursos de la manera más efectiva.

El manejo tradicional de los problemas de endocrinología reproductiva y esterilidad pueden encontrarse en cualquier libro de texto. Sin embargo, la mayoría de los libros no tienen en cuenta la disponibilidad de recursos ni la forma de optimizarlos. Tampoco sugieren que tiene que realizar un tocoginecólogo general y que el especialista en fertilidad.

Para diseñar una evaluación y tratamiento adecuado teniendo en cuenta los costos y lo médicamente correcto, es indispensable considerar la edad de la paciente. Mientras que no será generalmente necesario iniciar una terapia muy agresiva en una paciente de 20 años sin una causa aparente de esterilidad, las pacientes mayores de 35 ameritan un enfoque más agresivo.

Evaluación inicial de esterilidad:

¨ Historia clínica y examen físico completo: Obtener todos los estudios previos relacionados con esterilidad, alteraciones menstruales u hormonales, anovulación, cirugías ginecológicas o enfermedad pelviana inflamatoria. Se debe obtener información sobre el marido. Se tiene que prestar particular atención a la medicación que puede alterar la fertilidad de la pareja (ej: bloqueantes de los canales de calcio en los hombres) o en los medicamentos teratogénicos.

¨ Análisis de laboratorio: Hemograma, grupo y factor, VDRL, HIV, AGHBs, ACHC, TSH, Prolactina, progesterona de mitad de ciclo mayor a 10 ng/ml sugiere ovulación normal. (los niveles de progesterona pueden bajar hasta un 50% a la tarde y luego de las comidas.). Cultivo de flujo para Chlamydia/Gonococo, Papanicolau.

¨ Evaluación de la ovulación: registro de la temperatura basal por lo menos tres meses. Este registro tiene un valor retrospectivo para determinar que la paciente ovuló pero tiene poco valor para predecir cuando ocurrió la ovulación.

¨ Tests de laboratorio específicos: *Afroamericanos: investigar la talasemia. *Pacientes mayores de 35 años: dosaje de FSH y estradiol el día 3 del ciclo. La prueba con Clomifeno debería considerarse en las mujeres mayores de 38. Para la prueba de clomifeno se obtiene FSH y estradiol. Se administra Clomifeno 100 mg/día del día 5 al 9. Se dosan valores de FSH, LH y Progesterona el día 10 u 11. Se deben obtener valores de FSH mayores a 10 miu/ml o progesterona mayor a 2.0 ng/ml, o una relación LH:FSH mayor a 3:1. El screening para inhibina B en el tercer día del ciclo habla de la sensibilidad de la reserva ovárica. Este estudio está disponible en algunos laboratorios.

¨ Ciclos irregulares: se debe dosar la DHEAS. Si es mayor a 250 ug/dl, aunque esté dentro de valores normales, estas pacientes se benefician de una supresión adrenal con bajas dosis de decadrón (0.25mg) antes de la inducción de la ovulación. Para aquellas por encima de 600 ug/dl, se debe considerar una consulta con el especialista.

¨ Ciclos irregulares con Hirsutismo, Acné u Obesidad: dosar la glucosa y la insulina. Si la relación insulina:glucosa es mayor a 0.25 o el nivel de insulina es mayor a 10miu/ml, se debe indicar metformina o troglitazone porque muchas pacientes con SOP (sindrome de ovario poliquístico) se benefician con esta terapéutica. Una prueba de tolerancia a la glucosa con dosaje de insulina puede hacer diagnóstico de una resistencia a la insulina. Una prueba de tolerancia a la glucosa sin niveles de insulina no sería adecuado para predecir quien se beneficiaría de la terapia con hipoglucemiantes orales. Se dosa androstenediona, SHBG, LH y Testosterona para monitear la terapia con metformina. El aumento de la 17 hidroxiprogesterona durante la fase folicular hace sospechar una hiperplasia adrenal congénita de aparición tardía especialmente valores mayores a 150. Si la paciente impresiona Cushingoide, se administra decadrón 1mg a medianoche y se dosa a las 8 am cortisol (No se debe realizar ningún otro estudio hasta el momento.).

¨ Bajo riego para patología tubaria: Para pacientes sin historia de dolor pelviano, cirugía, dismenorrea o dispareunia se debe obtener anticuerpos IgG para chlamydia. Como la enfermedad tubaria o las adherencias peritubarias son la secuela más frecuente de la infección asintomática por chlamydia, una evaluación más agresiva de las trompas de falopio y la pelvis es necesario si se obtiene un valor elevado.

¨ Análisis del semen: Se debe estudiar el semen de la pareja previo a cualquier intervención como una HSG, laparoscopía o inducción de la ovulación. Se le da validez al espermograma de los últimos 12-18 meses. Si el hombre estuvo con fiebre recientemente, el espermograma debe posponerse 2-3 meses. Un valor anormal debe repetirse no antes de las 4-8 semanas. Si al repetirse, el total del recuento de espermatozoides móviles es mayor a 5 millones, la paciente puede beneficiarse con una inducción de la ovulación y una inseminación intrauterina. Alteraciones en la motilidad pueden tratarse con acetyl L-carnitina y L-carnitina. Los pacientes fumadores pueden recibir suplemento con antioxidantes (Vitamina C 1 mg/día y Vitamina E 400u/día). Se indica una consulta con el andrólogo. La corrección del varicocele es controversial y debe considerarse si el varicocele es importante. Si hay leucocitosis se debe realizar tratamiento antibiótico prolongado. En los casos de espermograma alterado se debe solicitar un dosaje de prolactina, FSH, testosterona y anticuerpos en el esperma.

Factor tubario:

- Factores de riesgo

Dismenorrea, si está asociada a masa anexial o diarrea perimenstrual, se debe considerar la endometriosis.

Dispareunia

Cirugías pélvicas Previas.

Complicaciones al colocar DIU como dolor al retirarlo, sangrado o infección.

Antecedente de EPI

Títulos elevados de IgG para Chlamydia.

- Evaluación del factor tubario:

1. Mayor de 35 años, más de 3 años de esterilidad y factores de riesgo: La laparoscopía debe considerarse enseguida. Debe realizarse primero una HSG para descartar una obstrucción tubaria proximal que podría tratarse al comienzo de una laparoscopía.

2. Bajo riesgo, esterilidad por anovulación o candidatos a AID: luego de una HSG, una inducción de la ovulación o una AID (inseminación con donante) debe considerarse por 3-4 ciclos antes de pensar en una laparoscopía diagnóstica una histerosonografía.

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