¿Usted sufre o padeció de alguna enfermedad, síntoma o condición de las que se enumeran a continuación?

¿Usted sufre o padeció de alguna enfermedad, síntoma o condición de  las que se enumeran a continuación?   RESPONDA CON FRANQUEZA  MARCANDO CON UNA “X” y en caso afirmativo subraye la enfermedad, síntoma o condición que correspondan. NO DEJE NINGÚN ITEM SIN RESPONDER

Enfermedad, síntoma o condición

Si

No

Enfermedades (defectos) congénitas.

Mareos, obstrucción nasal, dolor para tragar.

Dolor de garganta, ronquidos, sangramiento nasal.

Secreción por los oídos, sordera o disminución de la audición, pitidos o zumbidos en los oídos, sensación de oído tapado.

Otalgias, otitis, picazón de los oídos, ronquera

Tos persistente, sinusitis, rinitis, amigdalitis.

Lesiones oculares, uso de lentes convencionales o de contacto, miopía, astigmatismo, hipermetropía, parálisis ocular, desprendimiento de retina.

Daltonismo, ceguera, ojo rojo, cataratas, cansancio o ardor ocular, fotofobia, lagrimeo

Molestias con la luz, fotofobia, Pterigión (carnosidad en los ojos).

Acidez, reflujo, gastritis, úlcera, agrieras, diarrea.

Estreñimiento, dolor abdominal, heces con sangre, Inflamación del colon, divertículos.

Parasitosis intestinal, gases, hepatitis, hemorroides.

Reflujo gastro-esofágico, cálculos o piedras en la vesícula, ictericia, hepatitis, pancreatitis.

Hipertensión¡ arterial, hipotensión arterial, insuficiencia cardiaca, cansancio, dolor torácico, palpitaciones.

Infarto, tos, arritmias, desmayos, desvanecimientos, perdidas del conocimiento.

Tos, disnea, asma, bronquitis, broncoespasmo.

Dificultad para respirar mientras esta acostado o realiza algún esfuerzo físico, neumonía.

Artritis, artrosis, osteoporosis, varices, artralgias.

Dolor en las articulaciones, dolores óseos, edema o hinchazón de piernas y pies, fracturas.

Ardor para orinar, ganas de seguir orinando después de orinar, infecciones urinarias, orinas oscuras, sangre en la orina, cálculos (litiasis) o piedras en los riñones.

Hiperplasia prostática, cáncer de próstata.

¿Usted sufre o padeció de alguna enfermedad, síntoma o condición de  las que se enumeran a continuación?   RESPONDA CON FRANQUEZA  MARCANDO CON UNA “X” y en caso afirmativo subraye la enfermedad, síntoma o condición que correspondan. NO DEJE NINGÚN ITEM SIN RESPONDER

Enfermedad, síntoma o condición

Si

No

Limitaciones para realizar ciertos movimientos.

Hernia discal, desvanecimientos, desmayos.

Hemiplejías, parálisis, hemorragia cerebral, ACV, epilepsia (convulsiones), cefalea,  migraña, dolores de cabeza.

Traumatismo craneoencefálico, observa punticos brillantes, hormigueos en manos o pies.

Manchas en la piel, lipomas, abscesos,  hongos en las uñas o en la piel, vitíligo.

Erupciones, acné, varices.

Anemia, leucemia, hemofilia, eosinofilia, ganglios inflamados, cáncer.

Obesidad, sobrepeso, bajo peso.

Diabetes, hiperinsulinismo, hipotiroidismo o hipertiroidismo, bocio, hiperprolactinemia.

Colesterol alto,  triglicéridos altos, ácido úrico alto, glicemia o glicemia (azúcar) alta.

Cirugía ambulatoria, Intervención quirúrgica menor o mayor

Alergia a algún medicamente o agente

Enfermedades infectocontagiosas de la infancia: Rubéola, sarampión, varicela o lechina

SOLO PARA SER RESPONDIDO POR MUJERES

Cáncer de mama, útero o de ovario.

Nódulos en mamas

Menstruaciones abundantes, retrasos de las menstruaciones, menstruaciones dolorosas,  fibromatosis, miomas, quiste en el ovario.

RESPONDA CON FRANQUEZA MARCANDO CON UNA “X” EN LA RESPUESTA QUE CORRESPONDA. NO DEJE NINGÚN ITEM SIN RESPONDER

HÁBITOS PSICO-BIOLÓGICOS

Si

No

DETALLE FRECUENCIA

¿Fuma o ha fumado?

¿Consume o ha consumido algún derivado del tabaco?

¿Toma o ha tomado bebidas alcohólicas?

¿Consume algún medicamento en forma continua y prolongada por tratamiento específico?

¿Realiza algún tipo de actividad física o deporte?