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PROGRAMA DISTRITAL DE ESTÍMULOS 2013

FORMULARIOS

ALCALDÍA MAYOR DE BOGOTÁ, D.C.

Visite el sitio web:

www.culturarecreacionydeporte.gov.co

FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN PARA PERSONA NATURAL

PROGRAMA DISTRITAL DE ESTÍMULOS 2013

NOTA: Antes de diligenciar este formulario debe revisar las condiciones del concurso establecidas en la cartilla. Diligencie el presente formulario en su totalidad en los campos que aplican y fírmelo, de lo contrario su propuesta será rechazada.

Información del concurso al cual se inscribe

Nombre del concurso: ________________________________________________________________________________

Categoría (si aplica): _________________________________________________________________________________

Nombre de la propuesta que presenta (si aplica): _______________________________________________________

Información del concursante

Nombres y apellidos del concursante: _________________________________________________

Tipo de documento de identificación: _______________ Número: ____________________ de: ______________________

Fecha de Nacimiento: Día: ________ Mes: __________________________ Año: __________ Edad: _______________

Ciudad y país de nacimiento: _______________________________________________ Género: F: _____ M: ____

País de residencia: ________________________________ Ciudad de residencia: ______________________________

Dirección de residencia: ____________________________________________________________________________

Localidad y/o municipio: _________________________ UPZ (ver Anexo listado de UPZ): ________________________

Estrato del lugar de residencia: _____________ Teléfono fijo: ______________________________________________

Teléfono celular: ___________________________________________________________________________________

Facebook (si aplica):_________________________________________________________________________________

Twitter (si aplica):__________________________________________________________________________________

Correo electrónico: _______________________________________________________________________________

Sitio web, vínculo o blog (si aplica): ___________________________________________________________________

¿Desde 2012, cuántas veces ha participado en los concursos del Portafolio de Convocatorias del Sector

Cultura, Recreación y Deporte (Programa Distrital de Estímulos y/o Programa Distrital de Apoyos Concertados)?

Primera vez De 2 a 4 veces Más de 4 veces

¿Desde 2012, cuántas veces ha participado en este concurso? (si aplica)

Primera vez De 2 a 4 veces

Información de la propuesta presentada

Mencione en cuál(es) localidad(es) va a desarrollar la propuesta (si aplica): ¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬_____________________________

Especifique la o las UPZ (si aplica) (ver Anexo lista de UPZ): ________________________________________

Población beneficiaria de la propuesta presentada (si aplica), marque con una x:

 ¿A cuáles grupo(s) etario(s) está dirigida la propuesta?

 ¿A cuál grupo étnico está dirigida la propuesta? (Si aplica)

Comunidad Indígena Afrodescendiente Rrom - Gitano Raizal Ninguno

 ¿A cuáles grupos sociales, poblacionales o acciones afirmativas está dirigida la propuesta? (Si aplica)

Mujeres Comunidades rurales y campesinas LGBTI Ninguno

Población con

Discapacidad Víctimas del conflicto - Población en situación de desplazamiento Artesanos (as) Otro

¿Cuál?_______________

Indique a continuación cómo se enteró de la convocatoria

a. Portal web de la Entidad ____

b. Radio ____

c. Televisión ____

d. Prensa escrita ____

e. Alguien le contó ____

f. Correo electrónico ____

g. Boletín virtual de la Entidad ____

h. Boletín virtual de la localidad ____

i. Equipos locales de cultura ____

g. Redes Sociales ____

h. Otro ____ ¿Cuál? ________________________

Firma y declaración de conocimiento

Con la firma del presente formulario doy constancia que conozco y acepto todas las disposiciones y condiciones que rigen en este concurso en el marco del Programa Distrital de Estímulos 2013, incluyendo las normas que regulan el tema de propiedad intelectual y derechos de autor; y que los datos consignados en este formulario y sus respectivos soportes y anexos son veraces y auténticos.

Manifiesto que en caso de renuncia al estímulo, descalificación o incumplimiento en el desarrollo del proyecto, reintegraré toda suma de dinero que me sea entregada junto con sus intereses y actualizaciones y/o subrogado pecuniario en caso de no tratarse de sumas de dinero, sin perjuicio de las acciones judiciales que pueda iniciar la Entidad responsable del concurso.

Manifiesto que en caso de que mi proyecto sea seleccionado como ganador, y se presente una causal de incompatibilidad y/o inhabilidad sobreviniente la informaré de inmediato a la Entidad responsable del concurso.

En caso de que mi proyecto no sea seleccionado como ganador, autorizo a la entidad Encargada del concurso para que destruya mi propuesta, sus copias y los documentos utilizados para la inscripción, una vez vencido el término establecido para su retiro.

Autorizo a la Secretaría Distrital de Cultura, Recreación y Deporte y/o a sus entidades adscritas a ingresar, utilizar o reproducir la información contenida en este documento, en el Sistema de Información Sectorial, Cultura, Recreación, Deporte a través de diferentes medios, para los fines estrictos del concurso y para la elaboración de informes y reportes estadísticos, publicaciones impresas y digitales que pretendan recuperar, salvaguardar y difundir la memoria de las propuestas presentadas que se consideren necesarias.

Con mi firma acepto y me obligo

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