Anamnesis

ANAMNESIS

1. DATOS DE IDENTIFICACION

________________________________________________________

apellido paterno apellido materno nombres

fecha de nacimiento:............................................................................

lugar:......................................................................................................

domicilio:........................................nº:.................... dpto:.......................

población:. ................................ teléfono............. comuna:...............

escuela o colegio.....................................................................................

particular....... fiscal ........ ........dirección:............................................

curso:............................................escolaridad:..............jornada:.............

persona responsable del alumno:............................................................

fecha entrevista................................. citado por......................................

datos proporcionados por........................................................................

observaciones............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. ANTECEDENTES SOCIO-CULTURALES FAMILIARES

nombre relación edad escolaridad ocupación salud

observaciones.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 nº de personas ...............adultos......................... menores.........................

 lugar que ocupa de sus hermanos..............................................................

 el niño es criado por....................................................................................

 tipo de vivienda:

solida............................material ligero.....................alcantarillado....................

agua potable............... luz natural..................artificial......................................

 vivienda buena.................... regular..........................mala...........................

 nº de habitaciones.......................................................................................

 observaciones........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 apreciación cultural......................................................................................

Antecedentes mórbidos familiares

 ¿sufre algún familiar alguna enfermedad crónica?

si.............................................................................no.......................................

 ¿qué tipo de enfermedad?

..........................................................................................................................

 hospitalizaciones/tratamientos...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 observaciones........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Antecedentes del embarazo y parto

 edad de gestación de la madre...................................................................

 cotrol medico si.................no................... desde...................mes............

 salud: buena......................regular.........................mala..............................

 desnutricion si......................................no.................................................

 hijo deseado si.......................................no.................................................

.

problemas durante

el embarazo si no

rubéola (3 primeros meses)

caídas y traumatismos

edemas

vómitos

aborto frustrado

síntomas de aborto

ingestión de fármacos

métodos anticonceptivos

trastornos emocionales

otros.................................................................................................................

 duración del embarazo:

de termino...................prematuro...........................postmaturo........................

 observaciones.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 lugar de parto: domicilio...................hospital................clínica ............

 ¿quién atendió el parto? ....................................................................................................................

 duración de trabajo de parto........................................................................

 espontaneo...........inducido...........rápido.............normal...........lento..........

 sufrimiento fetal: si......................................no............................................

 al nacer: lloró de inmediato: si.............no............asfixia..........................fórceps.....................................

 otros:.................................................................................................................................................................................................................................

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