Formato de Anamnesis Clinica

HISTORIAL CLINICO INFANTIL 

La información suministrada es confidencial y solo será utilizada para completar la evaluación diagnóstica.

Nombre (s): _______________________________ Apellido (s): ____________________________________________

Fecha de Nacimiento: __________________________ Lugar de Nacimiento: __________________________________

Ciudad: ______________________ Dirección: _____________________________________________________________________

Teléfono: _________________________________ Sexo: _______ Edad: ________________ Grado que cursa__________________

Nombre y Teléfono de su Pediatra: _______________________________________________________________________________

Condición de Vida:

Con quién convive: ___________________________________________________________________________________________

1. MOTIVO DE LA CONSULTA

Referido por: ________________________________________________________________________________________

Debido a: ___________________________________________________________

Nombre del acompañante: _________________________________________ Parentesco: ___________________________________

Opinión: ____________________________________________________________________________________________________

1. GENOGRAMA

1. DATOS FAMILIARES

1. Del Padre (lo contesta el padre)

Nombre Completo: ____________________________________________________________________________________________

Cédula de Identidad: _________________Edad: ______________ Profesión: ____________________________________________

Estudios Realizados: _________________________________________________________________________________________

Situación Laboral: ____________________________________________________________________________________________

Lugar de Trabajo: ____________________________________________________________________________________________

Horario de Trabajo: _________________________________ Estado Civil: _______________________________________________

1. De la Madre (lo contesta la madre)

Nombre Completo: ____________________________________________________________________________________________

Cédula de Identidad: ____________________Edad: ___________ Profesión: ____________________________________________

Estudios Realizados: _________________________________________________________________________________________

Situación Laboral: ____________________________________________________________________________________________

Lugar de Trabajo: _____________________________________________________________________________________________

Horario de Trabajo: _________________________________ Estado Civil: _______________________________________________

1. De la Familia (lo contesta cualquiera de los padres)

Circunstancias Significativas: _________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

Número de Hijos: ___________ Edades: ____________ ¿Conviven con los demás familiares?: SI ____ NO ____

Nombre de los Abuelo Paternos: _________________________________________________________________________________

Edad (es): ______________________________ Fecha (s)  de Defunción (es): ____________________________________________

Nombre de los Abuelos Paterno: _________________________________________________________________________________

Edad (es): ______________________________ Fecha (s) de Defunción (es):_____________________________________________

1. ANTECEDENTES (lo contesta cualquiera de los padres)

1. Prenatal

Planificado:_____ Deseado:______ No Deseado:_______ Duración del Parto_____________

Estado emocional de la madre:___________________________________________________________________________________

Estado físico de la madre _______________________________________________________________________________________

Relación económica actual: _____________________________________________________________________________________

Relación de pareja: ____________________________________________________________________________________________

1. Perinatal

Normal______ Cesárea_________ Especificación del parto____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

¿Hasta qué edad se amamanto al niño (a)?: _______________ Motivo de suspensión: _______________________________________ Comportamiento del niño:______________________________________________________________________________________

1. Algunas Dificultades en el parto

Retraso:________ Problemas con el Cordón Umbilical:_________ Incubadora:______________ Otro:__________________________Explicación:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Recién Nacido

Peso: _____________ Tamaño: __________________ Primer Contacto: _________________________________________________

Temperamento: ______________________________________________________________________________________________

Sueño: _____________________________________________________________________________________________________

Quien lo cuidaba:_____________________________________________________________________________________________

Existencia de Conflictos: _______________________________________________________________________________________

1. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

¿Qué enfermedad presenta actualmente? : _________________________________________________________________________

Síntomas: __________________________________________________________________________________________________

Eventos Significativos: ________________________________________________________________________________________

Preocupación: _______________________________________________________________________________________________

¿A qué edad le diagnosticaron la enfermedad? _______________________________________________________________

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