Formato de historia clinica

HISTORIA CLINICA

1. Ficha de identificación:

                                                                                            Fecha: 23/06/2017

Nombre: REOP

Fecha de nacimiento: 04/11/78

Edad: 38 años

Sexo: femenina

Raza: Caucásica

Nacionalidad: Mexicana

Estado civil: Casada

Ocupación: Ama de casa

Lugar de residencia: Tepic Nayarit

Domicilio: #35 San Cayetano

Religión: Católica

Servicio: consulta externa

1. Antecedentes heredofamiliares

Refiere Abuela materna finada por Cáncer estomacal a los 82 años, abuelo materno finado por accidente automovilístico a los 70 años, Desconoce datos de abuelos paternos,  padre de 76 años aparentemente sano, madre finada por Cáncer de colon a los 68 años, refiere hermana viva de 47 años de edad con hipertensión arterial controlada de 6 años de evolución, pareja de 55 años de edad aparentemente sano.

1. Antecedentes personales no patológicos

Hábitos personales

Baño: Refiere baño diario

Defecación: Refiere defecación 2 veces al día.

Lavado de dientes: Refiere lavado de dientes 2 veces al día

Vivienda: de material de concreto con Piso firme, con 3 habitaciones y 2 baños, refiere que cuenta con todos los servicios básicos. Niega zoonosis.

Tabaquismo: positivo,  1cajetilla al día, refiere desde los 18 años.

Alcoholismo: Refiere consumo periódico sin llegar a la embriagues, refiere inicio a los 16 años.

Otro tipo de Toxicomanías: Negadas

Alimentación: Regular en cantidad y calidad a base de pollo 2 veces a la semana, res 1 veces a la semana, cerdo ocasionalmente, mariscos raramente, lácteos 5 veces a la semana, agua 1 litro al día, verdura 4 veces a la semana.

Actividad física: nula.

Escolaridad: Secundaria segundo año truncado.

Inmunizaciones: Refiere esquema de vacunación completo

Hipersensibilidad: negados

Pasatiempos: cocinar y hacer manualidades

1. Antecedentes personales patológicos

Enfermedades infecciosas

Pediátrica: Refiere varicela a los 8 años de edad, sin secuelas.

Adulta: salmonelosis a los 25 años de edad, aparentemente sin complicaciones. Niega tuberculosis, niega fiebre tifoidea, niega paludismo, niega parasitosis.

Reacción a medicamentos: Negados

1. Antecedentes quirúrgicos y traumáticos

Intervenciones quirúrgicas: negadas

Hospitalizaciones: negadas

Traumatismos: negadas

Transfusiones: negadas

1. Antecedentes gineco-obstetricos

Menarca: 13 años

Desarrollo sexual: sin alteraciones.

Ritmo menstrual: Irregular.

FUM: 12/06/2017

Inicio de vida sexual: 14 años

Parejas sexuales: 9

Gestación: 0

Partos: 0

Abortos: 0

Cesáreas: 0

Métodos anticonceptivos: refiere uso de condón de manera ocasional, así como uso irregular de tratamiento hormonal.

Enfermedades de transmisión sexual: menciona infecciones frecuentes pero desconoce o no recuerda el tratamiento que se empleó.

Refiere mastografía no documentada hace 6 años, Niega detección oportuna de cáncer cervicouterino previa.

1. Padecimiento actual

Dolor abdominal intermitente de 3 meses de evolución con alteración del ciclo menstrual y pérdida de peso de un mes de evolución.

1. Síntomas generales

Presencia de dolor abdominal subagudo (3 meses) tipo cólico con irradiación a pelvis, pérdida ponderal 5 kilogramos en el último mes, acompañado de astenia, adinamia. Refiere aumento de volumen de perímetro abdominal con evolución de 15 días, menciona sangrado postcoital, así como ciclo menstrual irregular y metrorragia de más de 7 días, así como mialgias generalizadas durante esos días.

1. Estudios de laboratorio y gabinete practicados

Química Sanguínea

• Glucosa: 90 mg/dl
• Urea: 36 mg/dl
• Creatinina: 1.3 mg/dl

Biometría Hemática

• Hemoglobina: 8.0 g/dl
• Hematocrito: 40%
• Plaquetas: 338,000
• Leucocitos: 8,200
• Neutrófilos: 5,000

Examen General de Orina

pH: 7

Densidad: 1.01

Proteínas: Negativas

Leucocitos: 3 por Campo

Eritrocitos: 10-15 por campo

Bacterias: “Escasas”

Células Epiteliales: “Moderadas”

1. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato digestivo:

Niega halitosis, boca seca, odinofagía a alimentos sólidos, niega vértigo, niega vómito, niega disfagia. 

Refiere dolor abdominal tipo cólico ocasional.

Aparato cardiovascular:

Niega dolor precordial, niega palpitaciones, niega cianosis, niega sincopes, niega lipotimia. 

Aparato respiratorio:

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