Formato De Historia Clinica
Enviado por yolomartinez • 7 de Mayo de 2012 • 568 Palabras (3 Páginas) • 1.115 Visitas
HISTORIA CLINICA
NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD: SEXO:
DOMICILIO:
TELEFONO:
ESTADO O MUNICIPIO:
FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO:
NACIONALIDAD:
ESCOLARIDAD: OCUPACION U OFICIO:
OCUPACION ACTUAL:
ESTADO CIVIL:
NOMBRE DEL MEDICO FAMILIAR:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
1.-TABAQUISMO:
2.-ALCOHOLISMO:
3.- OTRAS ADICCIONES
¿Cuáles?
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
1.- CARDIOVASCULARES:
2.-PULMONARES:
3.-DIGESTIVOS:
4.- ACTUALMENTE BAJO TRATAMIENTO MEDICO:
5.- ALERGICO ALGUN MEDICAMENTO:
6.-ALERGIAS:
7-.ANEMIA
8.-DIABETES
9.-HIPERTENSION
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
PADRE: VIVO SI NO
ENFERMEDADES QUE PADECE:
MADRE: VIVA SI NO
ENFERMEDADES QUE PADECE:
HERMANOS: ¿CUÁNTOS? VIVOS
ENFERMEDADES QUE PADECEN
OTROS:
ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE:
OBSERVACIONES:
EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO
EXTRAORAL
ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR
OBSERVACIONES:
MUSCULOS MASTICADORES Y CUTANEOS DEL CUELLO:
OBSERVACIONES:
GANGLIOS:
OBSERVACIONES
LABIOS:
OBSERVACIONES
INTRAORAL
REGION VESTIBULAR:
OBSERVACIONES
PALADAR DURO Y BLANDO
OBSERVACIONES
HISMO DE LAS FAUCES:
OBSERVACIONES
OROFARINGE
OBSERVACIONES
LENGUA
OBSERVACIONES
PISO DE LA BOCA:
OCLUSION:
DENTICION TEMPORAL: DENTICION PERMANTE:
NUMERO DE ORGANOS DENTARIOS EN BOCA:
RESTAURACIONES;
CONTROL DE CARIES
CONTROL DE PLACA BACTERIANA
EXAMENES DE LABORATORIO
EXAMENES DE DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
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