FORMATO HISTORIA CLINICA DENTAL

FICHA DE IDENTIFICACION. No. Expediente _______

Fecha ____/____/____

Día Mes Año

Nombre _________________________________________________________

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Edad ________ Lugar y fecha de nac. _____________________________________

Nacionalidad ________________ CURP _______________________ Género F M

Domicilio actual __________________________________________________________

Calle Número Colonia

CP. __________ Estado _________________ Municipio _________________________

Tel. _______________ Cel. _________________ E-mail __________________________

Médico familiar _________________________ Tel. ___________________

Persona a quien llamar ____________________________ Tel. ___________________

PESO: ESTATURA:

FC: FR:

T/A: TEMPERATURA:

OBSERVACIONES: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

SI NO

¿Es alérgico a alguna sustancia o medicamento?

__________________________________________________________________________

¿Ha presentado alguna reacción a la anestesia?

__________________________________________________________________________

¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?

__________________________________________________________________________¿Ha recibido transfusiones sanguíneas?

__________________________________________________________________________¿¿Ha sido diagnosticado con Hipertensión Arterial?

__________________________________________________________________________

¿Ha sido diagnosticado con Diabetes?

__________________________________________________________________________¿Ha sido diagnosticado con Asma?

__________________________________________________________________________¿Ha sido presentado ataques Epilépticos?

__________________________________________________________________________¿Ha recibido transfusiones sanguíneas?

__________________________________________________________________________¿Ha sido diagnosticado con Tuberculosis?

__________________________________________________________________________¿Ha sido diagnosticado con Hepatitis?

__________________________________________________________________________¿Ha sido diagnosticado con Asma?

__________________________________________________________________________¿Ha sido diagnósticado con VIH?

__________________________________________________________________________Ha padecido alguna enfermedad que del aparato respiratorio?

__________________________________________________________________________

¿Ha padecido alguna enfermedad del aparato circulatorio?

__________________________________________________________________________

¿Ha padecido alguna enfermedad del sistema nervioso?

__________________________________________________________________________

¿Ha padecido alguna enfermedad del aparato digestivo?

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¿Ha padecido alguna enfermedad del aparato respiratorio?

__________________________________________________________________________¿Ha padecido alguna enfermedad del aparato cardiovascular?

__________________________________________________________________________¿Ha padecido alguna enfermedad del aparato genitourinario?

__________________________________________________________________________¿Ha padecido alguna enfermedad del sistema endocrino?

__________________________________________________________________________¿Ha padecido alguna enfermedad del sistema musculoesqueletico?

__________________________________________________________________________¿Ha tenido alguna enfermedad grave recientemente?

__________________________________________________________________________¿Tiene alguna enfermedad de importancia no mencionada?

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¿Consume algún medicamento?

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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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