Formato De Historia Clinica
Enviado por efrasz19 • 16 de Febrero de 2014 • 2.328 Palabras (10 Páginas) • 456 Visitas
HISTORIA CLINICA
NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO: ESCOLARIDAD:
LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD:
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
PADRE: EDAD:
ORIGEN: RESIDENCIA:
ESCOLARIDAD: OFICIO:
TABAQUISMO: ALCOHOLISMO:
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS (DEL PADRE)
MADRE: EDAD:
ORIGEN RESIDENCIA:
ESCOLARIDAD: OFICIO:
TABAQUISMO: ALCOHOLISMO:
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS (DE LA MADRE)
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
NÚM. DE GESTACIONES: PARTOS EUTÓCICOS:
CESARES: ABORTOS:
NEONATALES:
PESO(S): TALLA(S): PERMANENCIA EN INCUBADORAS:
HERMANOS
ENUMERARLOS DE MAYOR A MENOR
NÚMERO: EDAD(ES):
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
ESTADO DE SALUD ACTUAL:
ABUELOS PATERNOS Y MATERNOS:
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
ESTADO ACTUAL DE SALUD:
EN CASO DE FALLECIMIENTO, LA CAUSA:
TIOS MATERNOS Y PATERNOS
NUMERO:
MENCIONAR ANTECEDENTES IMPORTANTES:
ESTADO ACTUAL DE SALUD:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
PRENATALES:
NUMERO DE GESTACIÓN A LA QUE PERTENECE EL PACIENTE: DURACIÓN DE LA MISMA:
COMPLICACIONES EN LA EVOLUCIÓN:
ENFERMEDADES SI SE PRESENTARON Y ESPECIFICAR EN QUÉ MES:
ESTUDIOS, MEDICAMENTOS, DURANTE EL EMBARAZO:
NATALES
PARTO EUTÓCICO: INDUCIDO (MOTIVO):
LUGAR DE ATENCIÓN: DURACIÓN DEL T. DEPARTO:
MEDICAMENTOS EMPLEADOS:
CESÁREA, FÓRCEPS AVERIGUAR INDICACIONES:
POSNATALES
LLANTO Y RESPIRACIÓN (TIEMPO):
REACTIVIDAD A ESTIMULO:
COLORACIÓN DE PIEL: INCUBADORA
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