Formato Historia Clinica Pediatrica

FORMATO HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

FECHA Y HORA DE EVALUACIÓN: ____________________________________________________

I. DATOS GENERALES: No. EXPEDIENTE: (si lo tienen)

NOMBRE: (favor utilizar solamente las iníciales para proteger confidencialidad del paciente)

EDAD: FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: IDENTIDAD NO.

RELIGION: ESTADO CIVIL: ESCOLARIDAD: OCUPACION:

LUGAR DE RESIDENCIA: _______________________________________________________________

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A (NOMBRE Y TELEFONOS):________________________________

INFORMANTE (NOMBRE Y PARENTESCO): __________________________________________________

Historiador: ________________________________________________________________

II. Motivo de consulta: (describir exactamente con las palabras del paciente, entre comillas, la razón por la que fue a visitar al psiquiatra) ej.: “me puse mal de los nervios”

III. HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL (HEA):

1. es una narración, descripción usando palabras del paciente de las causas, síntomas, signos que el paciente está manifestando en la actualidad, delimitando el tiempo, en el sentido de decir cuáles son las razones, que le llevan en ese momento a estar en consulta, buscar ayuda médica o permanecer hospitalizado.

2. Hay que describir las circunstancias de vida al momento del inicio del cuadro actual

3. Como estos cambios le están afectando a nivel de personalidad, intereses, estado de ánimo, actitud hacia las demás personas, higiene personal, actividad, atención, concentración, memoria

4. Niveles de Ansiedad provocados, a nivel especifico o general, o relacionado a situaciones especificas, actividades, objetos.

5. Uso de drogas, ej.: alcohol, otras sustancias

Al final de la HEA, se debe hacer constar que se hicieron las preguntas pertinentes que permitan identificar o realizar un diagnostico diferencial del presumible diagnostico formado.

FOG:

ROAS:

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

A. Médicos:

1. Psiquiátricos: Describir episodios pasados, incluyendo numero de hospitalizaciones, comenzando con el primer episodio hasta el último ingreso, también es importante incluir los medicamentos y efectos secundarios tomados y desarrollados

2. No psiquiátricos: Incluir todos los antecedentes patológicos que presente, sobre todo las enfermedades medicas cronicas, historia de traumas, cirugías, incluir los nombre de los medicamentos que toma en la actualidad, prescritos o no y la historia de alergias.

Nota: si hay antecedentes psiquiátricos previos favor adicionar línea de vida (después)

B. Psico-Sociales: Incluye vida marital, antecedentes gineco-obstetricos en las mujeres, historia laboral con tiempos de permanencia en últimos trabajos, rasgos de personalidad, Habitos, antecedentes penales, actividades sociales, (pertenencias a grupos),historia sexual.

C. Del Desarrollo: Incluye una descripción de los antecedentes prenatales, natales, postnatales sobre todo aclarar si son o no patológicos. Incluir también desempeño académico desde kínder hasta época actual.

V. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Hacer una descripción de la relación en el núcleo familiar, si fue criado por los padres biológicos, abuelos, u otros, incluir antecedentes de enfermedades medicas psiquiátricas y no psiquiátricas, historia de Violencia intrafamiliar, maltrato infantil, alcoholismo, tipo de relación con los familiares, (distantes, conflictivas, armoniosas), apoyo que recibe en la actualidad en cuanto a su patología.

Dibujar al final de este apartado un FAMILIOGRAMA

- Hombre Pareja Casada:

- Mujer Pareja en Unión libre:

Relaciones Conflictivas: Pareja separada:

Relaciones armoniosas: Pareja separada por divorcio:

Relaciones distantes: --------------- Paciente:

Mujer que tuvo un aborto espontaneo: Hombre que consume alcohol:

Mujer que tuvo un aborto inducido: Con Óbito:

˟

Mujer embarazada: con gemelos idénticos:

Mujer con hijos adoptivos: Familiar Fallecido:

Familiar con enfermedad neurológica u otra enfermedad psiquiátrica:

Familiar con misma enfermedad del paciente:

Todas las personas que viven dentro de la misma casa se encierran en un círculo. :

Los hijos en el familiograma se les coloca la edad en el centro, se identifican de mayor a menor, con el símbolo correspondiente: un cuadro para los hombres y un círculo para las mujeres.

El consumo de alcohol u otras drogas es la mitad del cuadro

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