HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
Enviado por abrahamk • 24 de Abril de 2014 • 528 Palabras (3 Páginas) • 733 Visitas
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI
HOSPITAL DE PEDIATRIA
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
Fecha:
Nombre: No. Afiliación:
Fecha de nacimiento: Edad: Género:
M F
Informante (parentesco): Edad: años Escolaridad:
Religión: Discapacidad Si No Idioma Español Otro Lengua:
PADECIMIENTO ACTUAL
Síntomas en orden cronológico y tiempo de evolución. Describa por separado cada uno de los síntomas, con la evolución de sus características, desde el inicio hasta el momento actual.
APARATOS Y SISTEMAS
Neurológico:
Respiratorio:
Digestivo:
Cardiovascular:
Genitourinario-Renal
Musculo-esquelético:
Piel y anexos:
Diagnósticos previos:
Exámenes de laboratorio y gabinetes previos:
Terapéutica previa:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre vive: Edad: años Escolaridad:
si no
Ocupación: Gesta: Parto: Abortos: Cesáreas:
Toxicomanías: Especifique:
si no
Padre vive: Edad: años Escolaridad:
si no
Ocupación: Toxicomanías: Especifique:
si no
Hermanos: número Vivos: Edades:
Muertos: Causa (s):
Padecimientos heredofamiliares: Negativos: Positivos:
(marque con una X los positivos)
Diabéticos: Cardiópatas: Nefrópatas:
Hipertensión Hematológicos: Oncológicos:
Neurológicos: Malf. Congénitas: Alérgicos:
Especificar:
Contacto con enfermedades infecciosas: Especificar:
si no
ANTECEDENTES PERSONALES
Perinatales
Embarazo No.: Curso normal: Causa:
si no
Gestación: Semanas. Sitio de atención del parto:
Parto eutócico: Causa:
si no
Peso: Kg. Talla: cm. Rup. Pret. membran. horas:
si no
Anestesia: Cual:
si no
Apnea neonatal: Convulsiones: Hemorragias: Ictericia:
Cianosis: Otros:
Especifique
Información adicional:
PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Alimentación:
Pecho materno: Duración: meses. Ablactación: meses
si no
Destete: meses. Alimentación actual (no. de días por semana) Carne:
Leche: Huevo: Frutas: Cereales:
Verduras: Leguminosas
INMUNIZACIONES; DOSIS Y EDAD AL MOMENTO DE APLICACIÓN. Marque con una cruz
BCG al nacer ( ) Sabin al nacer (
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