Historia Clínica Pediátrica

HISTORIA CLÍNICA

Ficha de Identificación

 Carlos Patricio Vázquez González

 4 años de edad

 Peso: 16kg

 Fecha de nacimiento: 4 de noviembre del 2008

 Nacionalidad Mexicana

 Originario de Batopilas, Chihuahua

AHF

De los antecedentes heredofamiliares de importancia:

Madre viva, no se preguntaron antecedentes.

Padre vivo de etnia raramuri, al cual se le hizo el interrogatorio. Aparentemente con buen estado de salud, se desconocen los demás datos de interés.

APNP

No se interrogaron, sin relevancia para la historia clínica.

APP

 Cirugías: Colostomía en el mes de octubre

 Fracturas: se desconoce

 Hospitalizaciones previas: Octubre del 2012, para realizar una colostomía.

 Transfusiones: se desconoce

 Asma: se desconoce

 Alergias: se desconoce

 Exantemas: se desconoce

 Vacunas: se desconoce

En el mes de octubre del 2012 fue hospitalizado, ya que desde agosto del mismo año, presento un cuadro de dolor y distención abdominal, rectorragía, vómito, sin datos de fiebre. Por lo que se opto a realizar una intervención quirúrgica: colostomía.

Antecedentes perinatales y gineco-obstétricos

Se desconocen, sin importancia para la historia clínica.

Padecimiento actual

Paciente masculino preescolar de 4 años de edad, de etnia raramuri, originario de Batopilas, Chihuahua. Acude el mes de octubre del 2012 al departamento de urgencias del hospital infantil por presentar cuadro de abdomen agudo, caracterizado por dolor, distención abdominal, rectorragía, vómito, sin ningún dato de fiebre. El paciente inicio con el padecimiento desde el mes de agosto, fue tratado durante un mes por el servicio médico de la localidad y en octubre fue referido al hospital infantil de Chihuahua. Se hizo la valoración por el especialista y se hizo intervención quirúrgica, la cual consistió en una colostomía.

Actualmente acude de nuevo al hospital para el cierre de la colostomía realizada en octubre. Se realiza el manejo preoperatorio, el cual consiste en lavado intestinal y antibioticoterapia. Se programa para cirugía.

Exploración física

Habitus exterior: Paciente masculino de edad aparente similar a la cronológica. Mucosas y tegumentos con adecuada coloración e hidratación, sin ninguna facie característica, aparentemente bien nutrido. Estoma presente en región del flanco izquierdo por colostomía anterior.

Piel y faneras: Buena coloración de tegumentos y mucosas. Tiene 2 cicatrices hipertróficas en la región abdominal, una consiste en una cicatriz paramedia de aproximadamente 10cm, con un centro queloide. La segunda cicatriz es de aproximadamente 5cm y está ubicada en el borde subcostal derecho. Cicatriz umbilical de características normales. Presenta también una dermatosis localizada a cara, la cual consiste en múltiples manchas hipocrómicas y acromicas, con predominio en la región malar y frente. Así mismo presenta cicatrices redondas, de 1 o 2cm de diámetro en la parte proximal de ambas extremidades.

Cabeza y cuello: Normocefalo, sin endo o exostosis, fontanelas anterior presente, depresible, fontanela posterior presente puntiforme. Pabellones auriculares con implantación normal.

Tórax: Movimientos respiratorios normales. Campos pulmonares limpios con adecuada entrada y salida de aire. Ruidos cardiacos adecuados en intensidad y tono.

Abdomen: Globoso, blando y depresible. Sin megalias ni abultamientos. Presenta dos cicatrices hipertróficas en la región abdominal, una consiste en una cicatriz paramedia de aproximadamente 10cm, con un centro queloide. La segunda cicatriz es de aproximadamente 5cm y está ubicada en el borde subcostal derecho. Cicatriz umbilical de características normales.

Extremidades: Eutróficas, ligeramente hipotérmicas, presenta cicatrices redondas, de 1 o 2cm de diámetro en la parte proximal de ambas extremidades

Genitales: Se observan genitales masculinos, pene con fimosis, testículos presentes en la bolsa escrotal.

ANALISIS DEL CASO

DIAGNÓSTICOS PRESUNCIONALES

 Pólipos intestinales

 Vólvulo

 Invaginación intestinal

 Divertículo de Meckel

 Fimosis

 Dermatosis solar

 Prurigo por insectos

Nos interesa además, hacer una revisión de la intervención quirúrgica que se llevara a cabo para este paciente:

 Cierre de colostomía

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1. Pólipos intestinales

Un pólipo es una protuberancia en la mucosa intestinal. Anatomopatológicamente los pólipos se clasifican en hamartoma no neoplásico, proliferación hiperplásica de mucosa o pólipo hiperplásico, y pólipo adenomatoso.

Entre los síntomas comunes a estos tumores aparece el dolor cólico, generalmente periumbilical, con náuseas y vómitos, borborigmos y despeño diarreico que traduce crisis suboclusivas por invaginación u obstrucción de la luz; sangrado, en la mitad de los tumores benignos, y raro en los malignos, y síndrome constitucional en tumores malignos.

Ya que nuestro paciente no encaja en el cuadro de una poliposis intestinal del adulto, debemos hacer una breve revisión de la denominada poliposis juvenil.

Pólipos juveniles: Ocurren con mayor frecuencia en edad pediátrica, sin exclusión de los adultos. Este tipo de pólipos son hamartomas y por lo tanto no son premalignos. Generalmente son de gran tamaño y por lo tanto su síntoma más frecuente es el sangrado. Son los únicos pólipos que pueden sufrir una autoamputación. Ocasionalmente pueden producir una intosucepción.

Poliposis juvenil: Es una entidad poco frecuente que se caracteriza por la presencia de cientos de pólipos distribuidos a lo largo de todo el colon, comprometiendo en algunos casos incluso el estómago y/o el intestino delgado. Se describen varias malformaciones asociadas hasta en el 20% de los casos, como por ejemplo macrocefalia, labio leporino, paladar hendido, porfiria, malformaciones arteriovenosas, malformaciones cardiacas, malrotación gástrica, etc. Se considera poliposis juvenil a la presencia de tres o más pólipos, y a diferencia de los pólipos juveniles, la poliposis si constituye una entidad con potencial de malignización.

Debido a lo anterior el enfrentamiento quirúrgico es el mismo de la poliposis adenomatosa familiar, es decir se realiza una colectomía subtotal con ileo- recto anastomosis o de preferencia una proctocolectomía con reservorio ileal en “J”.

Por medio de esta breve revisión, a partir de la clínica característica de la enfermedad, podemos decir que nuestro paciente no encuadra en un caso de pólipos o poliposis juvenil, pese al sangrado crónico que este presento.

2. Vólvulo

El vólvulo es la torsión anormal o rotación de una porción del intestino sobre su mesenterio, que ocasiona la oclusión de la luz, obstrucción y compromiso vascular. Es una obstrucción mecánica que ocurre debido a una torsión anatómica del intestino alrededor de un pedículo mesentérico estrecho. Puede producirse en cualquier parte del tubo gastrointestinal, pero se observa en porciones con mesenterio largo, estrecho en su raíz y móviles principalmente. La mayoría ocurre en el colon izquierdo en un 45% a un 80%, en el colon derecho en un 15% a 30% y transverso y ángulo esplénico en un 2 a 5%. El sitio más usual del vólvulo es el colon sigmoideo. La movilidad del ciego tiene una base congénita debido a la rotación o fijación incompleta del intestino; mientras que el alargamiento del mesenterio sigmoideo es un fenómeno adquirido, que por lo común ocurre después de años de ingestión de mucha fibra, el uso de laxantes, patologías previas como la diverticulosis colónica, poliposis, colon irritable, entre otras.

Cuadro clínico.

De primera instancia hay falta de eliminación de materia fecal y gases; esto puede concluir con despeños diarreicos-gaseosos por destorsión espontánea llevando a la calma al enfermo. En las formas agudas no se observa remisión de los síntomas debido al compromiso vascular con rápida estrangulación del asa volvulada. Aquí la sintomatología es la de una estrangulación colónica en asa cerrada con gran distensión, la que se halla en íntima relación con el grado de compromiso vascular y tiempo de obstrucción. Evolutivamente el dolor pronto se hace continuo y cuando hay sufrimiento en la pared intestinal se instaura el síndrome peritonítico. La distensión abdominal es evidente produciendo una asimetría abdominal con vacuidad en fosa ilíaca derecha y abombamiento ovoide timpánico en hipocondrio y flanco derecho, que se dirige a la izquierda de la línea media.

Aunque el diagnóstico puede sospecharse clínicamente por lo general es confirmado con un estudio radiológico. Para diferenciarlo del vólvulo del colon sigmoides se completará el estudio mediante un colon por enema con medio de contraste.

Tratamiento

En las formas subagudas y agudas se propicia la destorsión colonoscópica. Cuando el paciente debe ser intervenido quirúrgicamente se seguirán las normas preoperatorias establecidas. Los pasos a seguir durante la intervención son: desvolvulación de las asas comprometidas, valoración de los segmentos isquémicos y análisis de la viabilidad de los mismos. Si el intestino comprometido está viable se prefiere la desvolvulación y la fijación del asa a la pared abdominal.

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