HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA

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INTRODUCCIÓN

HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA

Datos personales:

• Nombre y Apellido: Hiram Ortega Ortiz
• Edad: 8 años y 6 meses.
• Sexo: Masculino.
• Fecha de Ingreso: 28/01/14.
• Procedencia: Lanús, Provincia de Buenos Aires.

Motivo de consulta:

• Hematuria macroscópica.

Motivo de internación

• Hematuria macroscópica con dolor abdominal.

Enfermedad actual

• Paciente de 8 años y 6 meses, sin antecedentes patológicos, cuyo motivo de consulta es hematuria macroscópica sin coágulos e indolora. Se confirma la hematuria por orina completa. Al ingreso al departamento de urgencia comienza con vómitos y dolor abdominal en fosa ilíaca derecha. La radiografía directa de abdomen evidencia abundante materia fecal. La ecografía abdominal informa como dato positivo una ectasia piélica derecha de 7 mm. Hemograma normal. Es evaluado por el servicio de cirugía que descarta patología quirúrgica. Se decide su internación para control clínico, diagnostico y tratamiento.

Antecedentes personales

• Nacido de término. Peso adecuado para edad gestacional.
• Embarazo: controlado.
• Vacunas: completas según calendario nacional.
• Desarrollo neuroma durativo acorde a la edad.
• Alimentación: dieta general.

Antecedentes familiares

• Madre con litiasis renal.

Antecedentes patológicos

• Corrección de estrabismo a los dos años.
• Mononucleosis (2013).

Examen físico al ingreso a la Unidad de Clínica

• Paciente en regular estado general, afebril (36,8 °C), con dolor, deshidratado.
• Frecuencia cardíaca: 115 latidos por minuto.
• Frecuencia respiratoria: 23 por minuto.
• Examen cardiovascular: 2 ruidos en 4 focos, silencios impresionan libres.
• Pulsos presentes y simétricos, relleno capilar <2 segundos.
• Aparato respiratorio: buena entrada de aire bilateral y simétrica. Saturación
• 98% a aire ambiental.
• Ganglios móviles palpables a nivel submaxilar, latero-cervical, axilar e inguinal (<1 cm de diámetro).
• Abdomen blando: depresible, doloroso a la palpación profunda en flanco derecho sin reacción peritoneal, puño-percusión lumbar negativa.
• Examen neurológico: normal.

Exámenes complementarios

Hemograma: GB 8590/mm3 NS 72%, L 24%, M 4%, Hb.: 12,1 gr/dl, Hematocrito: 33,1%, plaquetas: 226.000 (normal)

• Función renal: Urea 56 mg/dl y Creatinina 0,45 mg/dl. Relación Urea: Creatinina >40:1, indicando uremia prerrenal.
• Orina completa: Ph 5,5 densidad urinaria 1020 leucocitos 0-1/campo hematíes 35/campo.
• Coagulograma: TP 50% KPTT 32 segundos, TT 34 segundos, Factor II 50%, Factor V 85% y VII 45%. El tiempo de protrombina se encuentra alterado, el factor II y el V se encuentran disminuidos indicando deficit de vitamina k.
• Coagulograma (post Vitamina K): TP 70%, KPTT 35 segundos, TT 32 segundos. Normal.
• Urocultivo: Negativo.
• Ecografía renovesical y de vías urinarias: Ambos riñones ortotópicos de forma, tamaño y ecoestructura conservada. Sistema pielocalicial izquierdo no dilatado. Dilatación piélica derecha de 10 mm. A nivel del grupo calicial inferior derecho se observan dos imágenes ecogénicas de 4,5 mm y 2,5 mm, compatibles con litiasis. Riñón derecho: 94 x 40 x 35 mm. Riñón izquierdo 89 x 35 x 32 mm. Vejiga de paredes finas y contenido finamente particulado
• Radiografía directa de vías urinarias: Evidencia imagen radiopaca compatible con litiasis renal a nivel de la unión ureterovesical.
• Muestra única de orina:
• Índice proteinuria/creatininuria de 0,16. Normal. (< 0,2)
• Índice Calciuria/Creatininuria de 0,27. Normal. (< 0,20)
• Orina de 24 hs: Calciuria de 4,5 mg/k/ día. Alterado (normal < 4 mg/kg/día)
• Proteinuria de 3,2 mg k/dia. Normal. (< 5 mg/kg/día)
• Proteinuria negativa y calciuria levemente aumentada tanto en la muestra aislada como en las muestras de 24 hs.
• Orina de 48 hs: dosaje de citraturia y oxaluria: valores dentro de límites normales.
• Citrato 320 mg/ 24 hs.
• Oxalato 13,2 mg/ 24 hs.
• El paciente no presenta alteración en la eliminación de citrato y oxalato.
• Tomografía axial computada (TAC) de abdomen sin contraste con cortes finos: En grupo calicial inferior derecho se constata la presencia de imagen puntiforme espontáneamente densa compatible con microlitiasis. Otras imágenes de similares características aunque de menor atenuación impresionan observarse en topografía calicial superior. Coexiste leve dilatación pieloureteral proximal.Se reconoce imágen cálcica de aproximadamente de 3 mm de diámetro compatible con litiasis. Vejiga sin particularidades

Tratamiento

• Plan de hidratación parenteral (necesidades basales y 7% de déficit previo de líquidos y electrolitos.
• Dipirona 10 mg/kg/dosis.
• Ketorolac 0,5 mg/kg/dosis (el paciente presentó reacción adversa en piel al Diclofenac).
• Metoclopramida 0,1 mg/kg/dosis.
• Ranitidina 3 mg/kg/d.

Planteos diagnósticos al ingreso

• Litiasis renal.
• Glomerulonefritis.
• Tumor.
• Traumatismo renal.
• Infección urinaria.

HISTORIA CLÍNICA OBSTETRICA

DATOS PERSONALES:

• Apellido y Nombre: Irene del Mar Cruz Char
• Documento: CC No 1047595143
• Fecha de Nacimiento: 7 de Febrero de 1990
• País: Colombia
• Departamento: Bolivar
• Ciudad: Cartagena
• Edad: 27 años
• Sexo: Femenino
• Ocupación: Estudiante  
• Estado Civil: Casada
• Dirección: Crespo avenida segunda #75 - 40
• Entidad: Colsanitas EPS
• Régimen: contributibo
• Religion: Catolica
• Escolaridad: Universitaria

ANAMNESIS

MOTIVO DE CONSULTA: “amanezco con la cara hinchada”

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