Historia clinica pediatrica (para rellenar)

FICHA PATRONÍMICA

HISTORIA CLÍNICA

PARTE I

FECHA :

HISTORIA No   

APELLIDOS Y NOMBRES:

 AREA DE HOSPITALIZACION:

EDAD:

SEXO     M       F

HORAS        

DIAS

SERVICIOS DE MATERNIDAD

S.S.O     SI          NO   [pic 1][pic 2]

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

SALA O CUARTO  

NOMBRE DE LA MADRE O FAMILIAR RESPONSABLE:  

FECHA DE ADMISIÓN

HORA

EDAD:

OCUPACION:

RELIGIÓN:

AVISAR EN CASO DE EMERGENCIA:

PARENTESCO:

TELF

DIRECCION COMPLETA:  

FECHA DE ADMISIÓN ANTERIOR

 INFORMACIÓN ADICIONAL  (A JUICIO DEL EXAMINADOR)

GRUPO SANGUÍNEO

FACTOR Rh

MOTIVO(S) DE INGRESO:

ENFERMEDAD ACTUAL (HACER RELATO CONCISO Y COMPLETO DE LAS DOLENCIAS, INDICANDO FECHA DE COMIENZO, DURACIÓN Y TRATAMIENTO DE CADA UNA DE ELLAS) 

DIAGNÓSTICO PROVISIONAL:

EGRESO POR:

CURACIÓN

MEJORÍA 

MUERTE

AUTOPSIA PEDIDA

OTRAS CAUSAS

FECHA DE EGRESO

HORA

DIAGNÓSTICO CLÍNICO FINAL:

DIAGNÓSTICO ANÁTOMO – PATOLÓGICO :

BIOPSIA

AUTOPSIA

HOSPITAL

HISTORIA CLÍNICA

PARTE II

HISTORIA No   

C.I.  14.705.961

NOMBRE Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera

FECHA DE ADMISIÓN

25/07/18

HORA

SERVICIO medicina interna

SALA O CUARTO   1

CAMA 1

1. ANTECEDENTES PRENATALES Y OBSTETRICOS

OBSERVACIONES

 1.01 Controles

1.06 Parto instrumental

 1.02 Complicaciones

1.07 Parto con anestesia

 1.03 Parto a sermina

1.08 asistencia domiciliaria o asistencial                                  

 1.04 Parto normal

1.09 Otros

1.05 Parto instrumental

2. PERIODO NEONATAL

2.01 Respiración Espontanea o artificial

2.05 Ictericia

2.09 Oftalmia

2.02 Cianosis

2.06 Hemorragia

2. 10 Coriza

2.04 Vómitos

2.07 Convulsiones

2.11 Otros

2.03  Fiebre

 2.08 Malformaciones

3. ALIMENTACION

 3.01 Natural

3.06 Vegetales

3.02 Artificial

3.07 Frutas

3.03 Mixta

3.08 Huevos

3.04 Cereales

3.09 Carnes

3.05 Sopas

3.10 Vitaminas

3.11 Dieta Actual

4. DESARROLLO

 4.01  Sostuvo la cabeza               A los                           meses

4.02 Se sentó                                  A los                           meses

4.03 Se paró                                   A los                           meses

4.04 Camino                                   A los                            meses

4.05 Control de esfínter             A los                           meses

4.06 Primer diente                       A los                           meses

4.07 Primeras palabras               A los                             meses

4.08 Grado de escuela                A los                            meses

4.9 Progreso en la escuela

 4.10 Progreso de peso

 5. HABITOS PSICOBIOLOGICOS

5.01 Sueño

5.05 Chupa dedos

5.09 Tuberculina

5.02 Siestas

5.06 Come uñas

5.10 Otros

5.03 Juegos

5.07 Rasgos personales

5.04 Sexuales

5.08 Recreación

6. INMUNIZACIONES Y PRUEBAS

6.01 Viruela

 6.06 Come uñas

6.02 Tosferina

 6.07 poliomielitis

6.03 Difteria

 6.08 Tuberculina

6.04 Tétanos

 6.09 Otros

6.05 Tíficas

7. ANTECEDENTES PERSONALES

7.01 Sarampión

7.18 Artritis

7.02 Tosferina

7.19 Bilharziosis

7.03 Rubeola

7.20 Amibiasis

7.04 Parotiditis

7.21 Sindr. Disentérico

7.05 Varicela

7.22 Otras parasitosis

7.06 Difteria

7.23 Diarrea

7.07 Amigdalitis

7.24 Vómitos

7.08 Rinofaringitis

7.25 Sífilis, Kahn

7.09 Otitis

7.26 Tuberculosis

7.10 Bronquitis

7.27 Adenitis crónica

7.11 Neumonía

7.28 Eritema nudoso

7.12 Influenza

7.29 Vulvovaginitis

7.13 Pleuresía

7.30 Quirúrgicos

7.14 Alergias

7.31 Traumatismo

7.15 Tifoidea

7.32 Enf. De la piel

7.16 Malaria

7.33 Otros

7.17 Fiebre Prolongada

8. HISTORIA FAMILIAR

8.01 Cáncer

 8.07 Artritis

8.02 Diabetes

 8.08 Sífilis

8.03 Discrasias

 8.09 Tuberculosis

8.04 Enf Renales

 8.10 Enf Digestiva

8.05 Enf Cardiacas

 8.11 Intoxicaciones

8.06 Alergias

 8.12 Otros

9. EPIDEMIOLÓGICAS Y AMBIENTE FAMILIAR

Tipo de vivienda

Techo/Piso

Cuartos

Baños

# personas

Animales

Roedores

SERVICIOS PÚBLICOS

 OTROS. *

 10.GENERAL

10.1 Proceso de Peso y Talla

10.4 Sudores

10.2 Debilidad

10.5 Otros

10.3 Fatiga

11.PIEL

11.1 Dermatosis

11.4 Ictericia

11.2 Prurito

11.5

11.3 Cianosis

11.6 Otros

12.CABEZA

12.1Dolor

12.3 Caída del Cabello

12.2

12.4 Otros

13.OJOS

13.1 Cansancio

13.6 Amaurosis

13.2 Diplopia

13.7 dolor

13.3 Fotofobia

13.8 anteojos

13.4 Lagrimeo

13.9 Otros

13.5Nistagmus

14.OIDOS

14.1 Sordera

14.4 Dolor

14.2 Secreciones

14.5 Otros

14.3 Tinnitus

15.NARIZ

15.1 Epistaxis

15.5 Halitosis nasales

15.2 Sinusitis

15.6 Dolor senos accesorios

15.3 Obstrucción

15.7 Otros

15.4 Secreción

16.BOCA

16.1 mucosa

16.4 Halitosis

16.2 Dientes

16.5 Otros

16.3 Encias

17.GARGANTA

17.1 Dolor

17.3 Disfagia

17.2 Ronquera

17.4 Otros

18.RESPIRATORIO

18.1 Dolor

18.5 Disnea

18.2 Hemoptisis

18.6 silbido y Roncus

18.3 Tos

18.7 Estridor

18.4expectoracion

18.8 Otros

19.MUSCULAR Y OSTEO-ARTICULAR

19.1 Debilidad

19.4 Fracturas

19.2 Artralgias

19.5 Deformaciones

19.3 Dolores Oseos

19.6 Otros

20.CARDIOVASCULAR

20.1 Dolor

20.5 Desmayos

20.2 Disnea

20.6 Edemas

20.3 Palpitaciones

20.7 Otros

20.4 Taquicardia

21.GASTROINTESTINAL

21.1 Apetito

21.9 Diarrea

21.2 Dolor

21.10 Heces( Caracteres)

21.3 Malestar

21.11 Parasitosis

21.4 Nauseas

21.12 Prolapso Renal

21.5. Vómitos

21.13 Fistula Ano-Rectal

21.6 Pirosis

21.14 Hemorroides

21.7 Flatulencias

21.15 Hernias

21.8 Constipación

21.16 Otros

22. GENITOURINARIO

22.1 Secreciones

22.7Piuria

22.2 Ulceras

22.8 Hematuria

22.3 Micción

22.9 Menarquia

22.4 Enuresis

22.10 Menstruacion (tipo)

22.5 Incontinencia

22.11 Flujos

22.6 Disuria

22.12 Otros

23.NERVIOSO Y MENTAL

23.1 Esfera afectiva

23.6 Estática

23.2 Esfera intelectual

23.7 Marcha

23.2 Esfera volitiva

23.8 Paralisis

23.4 Ties

23.9 Otros

23.5 Convulsiones

OBSERVACIONES  

HOSPITAL

HISTORIA CLÍNICA

PARTE III

HISTORIA No   

Centro Hospitalario Dr. Enrique Tejera

C.I. 30/07/2018

NOMBRE Galvis María Julia

FECHA DE ADMISIÓN

30/07/2018

HORA

SERVICIO Medicina Interna

SALA O CUARTO 1

CAMA 1

SIGNOS VITALES

RESPIRACION :  

                        R.p.m          

TEMPERATURA:           oC

P.A. :                         mmHg

PESO ACTUAL:              kg

TALLA:                mts

TENCION ARTERIAL: MAX___ MIN___

PULSO:            p.p.m

PESO HABITUAL:                 kg

ICC:           cm (GRASA CORPORAL)

IMC:               kg/cm2