Historia Clinica Pediatrica

HISTORIA CLINICA PEDIATRIA

Hospital Regional de Veracruz. Pediatria. Octubre 2011

Nombre:

A.J.A.P.

Edad:

2 años 8 meses

Fecha de nacimiento:

04/02/2009

Lugar de nac:

Hospital Regional de Trarimoya Alcocer #2334, Colonia Pocitos y Rivera, Ver. Informante:

Antonia Pablo Cayetano. (Madre) Parentesco:

Madre

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Madre de 30 años, originaria de tuxtepec, residente de Veracruz desde hace 15 años. Ama de casa, escolaridad primaria, religión católica, estado civil unión libre. Aparentemente sana, toxicomanías negadas.

Padre de 40 años, originario y residente de Veracruz, taxista, escolaridad secundaria, religión católica, estado civil unión libre. Aparentemente sano, toxicomanías negadas.

3 hermanos de 11, 9 y 5 años aparentemente sanos.

ANTECEDENTES PERINATALES

Producto de la gesta 4, con control prenatal regular, con ingesta de micronutrientes y aplicación de toxoide tetánico, normoevolutivo. Obtenido por parto, de termino con pso de 3500 g, Lloró y respito al nacer. Alimentado con lactacia materna hasta los 9 meses, ablactación a los 6 meses.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÒGICOS:

Alergias, cirugías, traumatismos y transfusiones previos negados. Otras patologías preguntadas y negadas.

PADECIMIENTO ACTUAL:

Inicia hace un mes aproximadamente con prolapso rectal al defecar, se refiere en 10 ocasiones, con reducción espontanea en 5 ocasiones y reducción manual en 5 ocasiones en el servicio de salud, presentaba evacuación cada 2-3 días, de consistencia dura y con esfuerzo/dolor durante la misma, actualmente se encuentra en el servicio evacuando de manera normal y sin prolapso.

EXPLORACION FISICA:

Masculino de Edad que se observa correspondiente a la cronológica.

El paciente se encuentra despierto, reactivo, con buena coloración, hidratado.

CABEZA: Cráneo sin deformidades, ni masas detectables a la palpación, sin dolor a la palpación, el macizo facial se conserva integro y la cavidad oral muestra piezas dentarias intactas. Ojos simétricos.

CUELLO: Sin masas apreciables a la palpación, sin ingurgitación yugular, faringe sin alteraciones.

TÓRAX: Volumen torácico normal jaula costal sin traumatismo, con movimientos de amplexion y amplexación normales, datos a la percusión normales, campos pulmonares ventilados, ruidos cardiacos rítmicos sin sonidos accesorios.

ABDOMEN: Blando depresible, sin viceromegalias, ni tumoraciones aparentes a la palpación, sin dolor a la palpación, con ruidos peristálticos normales, congruente con la ultima hora de alimentación, canalizando gases

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