HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Historia clínica pediátrica

Fecha: 25_10_10

Sala de pediatría

Cama #3 Hora 10:05 am

Ficha de identificación:

Nombre: Inés del Carmen Alarcón Almazan

Edad: 5 años

Sexo: femenino

Fecha de nacimiento: 13 de marzo

Lugar de Procedencia: Acapulco, Gro

Dirección: Col. Emiliano Zapata, calle 21.

Religión: Católica

Escolaridad: Preescolar

Interrogatorio indirecto: información de la madre del paciente

Antecedentes heredo-familiares:

Padre: muerto de paro cardiaco.

Madre: negado (25 años de edad, soltera, nivel escolar: bachiller,

No trabaja y actualmente se encuentra en buen estado de salud)

Hermanos: una de las hermanas de 4 años, ha sufrido de ameba.

-familia pequeña, de un solo pariente (compuesta por madre e hijas)

-funcional

-De una buena dinámica familiar donde la madre es quien cuida de sus hijas.

Antecedentes personales no patológicos:

Prenatales: embarazo tipo, natural (sin cesárea), realizado a los 19 años de la madre, con buen estado de salud y sin ningún tipo de complicaciones ni traumatismo durante el embarazo.

Perinatales: fue un parto sin complicaciones, realizado luego de sus nueve meses de embarazo, y el producto fue obtenido saludable, en buenas condiciones, de una forma natural sin la utilización de fórceps.

Desarrollo sicomotor:

Motor fino: aprendió a escribir a los cinco años, sabe hacer figuras como rectángulos, cuadrados, rayas además de q sabe escribir palabras.

Motor grueso: aprendió a levantar objetos desde los 3 años de edad, realiza varias actividades acorde a su edad, dejo el gateo a los 9 meses, etc.

Lenguaje: posee un lenguaje fluido de más de 3 palabras, con buena pronunciación de la r y la s .

Social adaptativo: se relaciona muy bien con sus compañeros y amigos.

Alimentación: dejo el seno al año, y sigue utilizando la leche en biberón

Dentición: posee todas sus piezas dentarias, sin presencia de caries.

Antecedentes personales patológicos.

Neonatal: negado

Preescolar: negado

Niñez: negado

Vacunas recibidas:

Anti polio: positivo

Pentavalente: positivo

Toxoide tetánico: positivo

Hepatitis: positivo

Varicela: positivo

Antecedentes hospitalarios:

Hospitalarios: negado

Transfusional: negado

Alérgicos: negado

Traumático: negado

Medicamentoso: negado

Hábitos tóxicos:

Café: negado

Alcohol: negado

Tabaco: negado

Drogas: negado

Te: negado

Motivos de consulta

1. fiebre

2 .vomito

3. tos

4. dolor abdominal

Padecimiento actual

La madre de la paciente refiere que su hija se encontraba en aparente buen estado de salud, cuando inicia un cuadro clínico caracterizado por:

Fiebre alta y persistente de 3 días de evolución medicada con analgésicos tipo acetaminofén, el cual no mejora el cuadro, además, vomito en arcada, de igual data de evolución, de 2 a 4 episodios en 24 horas el cual coincidía luego de la ingestión de alimentos, no medicado , de color normal, acompañado además de disnea, de igual data de evolución, sin predominio de horario, también acompañada de tos ,con esputo de color amarillo, de igual data de evolución y dolor abdominal, sin precisión de lugar , con meteorismo nocturno y también con el mismo tiempo de haber evolucionado, por lo cual refiere ingreso al hospital con fines diagnósticos y terapéuticos.

Habitad:

Casa:

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