Historia clinica pediatrica

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

CAPTACION DEL RECIEN NACIDO

FECHA DE NACINMIENTO

NOMBRE Y APELLIDO DE LA NIÑA O NIÑO

NOMBRE DEL PADRE Y DE LA MADRE Y LA EDED:

DIRECCION:

TELEFONO:

Madre:

Lugar de parto: hospital

Carnet prenatal: si

Patología en la gestación: no

Edad gestacional: 41 semana

RECIEN NACIDO

Peso:

Talla:

Patología: aspiración del liquido amniótico

Egreso: con tratamiento de antibiótico

Madre: yexi sanchez de 18 años de edad, estudiante de ser secundaria, ama de casa.

Padre: jose espinosa de 27 años de edad, estudiante de se secundaria 4to, de ocupación albañil.

Hogar: convive con sus padres y hermanos paternos.

Vivienda: viví en un rancho cercado con zinc, techo de zinc y piso de cemento, aguas blancas y negras no conectadas a la red.

Recién nacido duerme acompañado de su madre y padre.

Recién nacido de 9 días de edad, nacido de un parto distócico, institucional con un apgar de 6 en el 1er min y 7 en el 5to min con un peso al nacer de 3000g, talla 52 cm, no caída del cordón umbilical. El cual se encuentra aparentemente sano, no tiene secreciones purulenta ni sanguinolenta, no signos de sepsis, no ictero fisiológico. Mantiene tratamiento con antibiótico por aspiración del liquido meconial para lo cual lleva 5 dias con este tratamiento. Acude a consulta para la captación de puericultura acompañada de su madre la cual refiere que se encuentra con buen estado general, con lactancia mixta, (leche materna mas leche artificial 3 onza una vez al dia) agua 2 onza una vez al dia, duerme entre 21-22 h al dia, realiza las necesidades fisiológicas sin dificultad.

Vacunación: no tiene ninguna vacuna pendiente, BCG, HB y POLIO.

Desarrollo psicomotor: ser subcortical.

Peso: 3000g Talla: 49cm CC: 33.5cm CA: 34cm.

Valor nutricional: normal para el peso y edad.

EXAMEN FISICO GENERAL. Recién nacida activa, dinámica con buena actividad en el lecho, piel marcha mongoloide discreta en la región lumbar. Mucosas humedad y normocoloreadas, fanera pelo y uñas de buena implantación y consistencia, no cefolonematoma, no hemangioma.

EXAMEN FISICO REGIONAL.

Cabeza: cráneo sin deformidad, no calbagamiento, no cefolohematoma fontanela anterior 2x2 cm , fontanela posterior 1x1cm. Cara órgano de los sentidos guardan simetría y buena implantación.

Cuello: no adenopatía, no alteraciones tiroideas, no paratiroides no regurgitación.

Torax: normoconfigurado sin alteraciones mamarias.

Abdomen: globoso, no tumoraciones que sigue los movimientos respiratorios, región inginal sin alteración, presencia de muñon umbilical sin signos de sepsis.

Extremidades: sin alteración aparente, de ortolani negativa.

Columna vertebral: sin alteraciones aparentes, incurvacion del tronco positivo.

EXAMEN FISICO POR APARATO.

Respiratorio: fosas nasales permeables, expansibilidad toraxica normal, mv conservado, no estertores FR:45 x mtos.

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