Historia Clinica Pediatrica

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

La observación clínica es un documento asistencial de alto valor tanto presente como futuro,expresión de la preparación, coordinación y acuciosidad de todo el equipo médico.Al ingresar un enfermo a las unidades de hospitalización, el médico que lo recibe deberá deinmediato calificar la urgencia y prioridad de las acciones que hay que realizar. Habitualmente el ordende las acciones es: anamnesis, examen físico, diagnóstico y plan de estudio, y por último tratamiento.Sin embargo, el médico tendrá presente que en la patología hay emergencias que obligan a alterar este orden. Así por ejemplo, en los niños con colapso vascular, sindrome convulsivo, insuficienciacardiaca, etc., podrá iniciarse el tratamiento de urgencia antes de registrar por escrito la anamnesis y elexamen físico.

I.- ANAMNESIS

Se hará en el momento que ingrese el enfermo. Se consultará con la madre, pariente o personaresponsable; si no pudieran estar presentes se hará la citación correspondiente para efectuarla loantes posible. De igual forma se procederá si, durante la hospitalización del niño es necesario aclarar antecedentes anamnésicos.

1.- Filiación o identificación del niño

Debe tomarse en forma clara y minuciosa los nombres y apellidos, edad, sexo, fecha de nacimiento,etc.; y tener en cuenta la importancia de conocer el dominio correcto y preciso; asimismo, el númerotelefónico u otra dirección donde pueda localizarse a los padres en caso de urgencia. Si es pertinente,la relación entre el niño y el informante y la confiabilidad de este último.

2.- Motivo de consulta

En las propias palabras del informante o del paciente, los síntomas principales constituyen unabreve exposición de la razón por la cual el paciente fue traído a la consulta. No es frecuente que lossíntomas expresados no sean la verdadera razón de la visita al médico.Extendiendo la pregunta de

"¿porque trajo al niño?"

o

"¿que es lo que le preocupa?"

, se permite alinformante enfocar mejor el problema.

3.- Enfermedad actual

A continuación se registran los detalles de la enfermedad actual en orden cronológico. En el casodel niño enfermo es util comenzar - "el niño se encontraba bien hasta - días antes de esta visita". Estoes seguido por una descripción diaria de los acontecimientos; incluyendo signos, síntomas, calidad,duración e intensidad de los mismos. El efecto de la enfermedad en la conducta y en el estadonutricional del paciente.La información debe ser registrada informando el número de días antes de la consulta o bien segúnla fecha, pero no expresada en días de la semana porque de este modo la cronología se hace másdificil de recordar unos días más tarde. Si el niño toma algún medicamento se debe registrar lacantidad, nombre y frecuencia de la administración, así como desde cuando empezó a tomarlo.Para el niño sano será suficiente expresar una frase como "sin síntomas" o "sin enfermedad".

4.- Antecedentes Personales

La historia médica pasada no solo sirve para proporcionar un registro de los datos, sino que, en laactualidad o en el futuro puede ser importante para el bienestar del niño y también para proporcionar evidencia de niños con riesgo de problemas de salud o psicosociales.

a) Prenatal.-

Salud de la madre durante el embarazo, número de orden de embarazo, evolución,enfermedades o complicaciones, hospitalización por estos motivos, medicamentos recibidos(hormonas, anticonceptivos, sedantes y otros), intervenciones quirúrgicas (tipo de anestesia),radioscopía o radiografías, antecedentes de traumatismos, tabaco, alcohol, drogas. Control médico,lugar, fecha de iniciación y frecuancia.

b) Parto.-

Fecha y lugar, edad en semanas del embarazo al ocurrir el parto (fecha del primer día de laúltima mestruación); donde y por quien fue atendido el parto. Características del parto; fue eutócico,distócico o cesarea (causa o detalle de las razones en los dos últimos casos). Periodo que transcurriódesde la iniciación de las molestias al momento del parto. Aunque en nuestro medio es dificil, tratar deaveriguar la cantidad, color, olor del líquido amniótico; ruptura de la bolsa; si fue espontánea,instrumental, prematura (indicar las horas).

c) Neonatales.-

Puntaje Apgar desglosado; si bien en nuestro medio es poco preciso, dar unaaproximación. Respiración espontánea, llanto vigoroso o débil, peso, talla, perímetro cefálico,tratamiento inmediato al parto, calefacción, aspiración, oxigenoterapia, intubación y maniobras deresucitación, vitamina K, bicarbonato, grado de actividad, ictericia, cianosis, convulsiones, parálisis,hemorragias, dificultad para succionar, malformaciones congénitas, etc. Control médico, edad en quese inició el control, periodicidad.

5.- Alimentación

a) Alimentación Homóloga o lactancia natural.-

Número de tomas por día, edad de supresión.

b) Alimentación Heteróloga.-

Edad en la cual se inició, número de tomas, causas de la alimentaciónartificial, detalles de la preparación (cantidad de agua y número de cucharillas de leche que se utilizanpor mamadera. Edad en que se administró vitamina "D".

c) Alimentación no láctea.-

Edad en que se agregaron a la dieta jugos de frutas, cereales, vegetale,huevos, legumbres, vísceras, carne. Descripción de la dieta antes de enfermar el niño.

d) Alimentación Actual.-

Especificar la calidad, cantidad y periodicidad (desayuno, almuerzo, té,cena).

6.- Desarrollo psicomotor

Observar tabla de Gesell:

- Motor.-

De gran interés para el médico por sus numerosas implicaciones de orden neurológico yporque la capacidad motora del niño constituye un punto de partida natural en la estimación de lamadurez. La función depende de la mielinización de las estructuras nerviosas, más, la mielinizacióntambién es estimulada por la función.

- Adaptativo.-

Se trata de adaptaciones del niño frente a objetos y situaciones que le son propuestas;usandose estímulos simples tales como cubos coloridos, una pelotita dentro de un vidrio y se observacomo el niño reacciona. Son estudiadas todas las adaptaciones: perceptual, manual, verbal y deorientación; que reflejan la capacidad del niño para acomodarse a nuevas experiencias y seguirse deexperiencias pasadas.

- Lenguaje.-

Engloba el lenguaje en el sentido amplio, incluyendo toda forma de comunicación visible yaudible, movimientos posturales en relación al sonido, vocalizaciones, palabras y oraciones; bien comoimitación y comprensión. Está sujeta a grandes fluctuaciones individuales.

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