HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Nombre y apellidos

Ximena Valentina Barreto Pilligua                                                           Grupo Sanguíneo:  A+

Documento de identidad

1351459829        

Fecha de nacimiento

16/05/2018

Edad cronológica

8 años-2 meses

Edad aparente

No coincide

sexo

Femenino

raza

Mestiza

escolaridad

3º año de básica – San José

Nombre de la madre

María Inés Pilligua Intriago

ocupación

 Ama de casa

G.S

A-

Nombre del padre

Plinio Barreto

ocupación

 No refiere

G.S

O+

dirección

Calle, Flavio Reyes entre 26 , barrio 8 de abril

teléfono

0984569377

informante

María Pilligua (madre)

Fecha y hora de elaboración de HC

16/05/2018

11:47 am

Fecha de admisión

10/05/2018

Nacionalidad: Ecuatoriana

B.- ENFERMEDAD ACTUAL  

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 3 días de evolución    Forma de Inicio: Fiebre, vómito y diarrea

SINTOMAS PRINCIPAL: Dolor de Garganta y malestar general.        

Historia de la Enfermedad: Paciente de 8 años de edad de sexo femenino, que acude a esta casa de salud del Hospital Rodríguez Zambrano  por presentar cuadro clínico de aproximadamente 4 días de evolución, caracterizado por alza térmica no cuantificada que disminuye con el uso de paracetamol, al segundo día de iniciar el cuadro debuto con astenia más nauseas, el tercer día aparecieron los vómitos en números de 4, con característico aspecto de flema espesa y coloración amarrilla, acompañado de deposiciones liquidas en números de 6,sin moco o sangre. Además el dolor abdominal  de moderada intensidad que luego de 48 horas se vuelve más intenso generalizado tipo cólico.

Al momento actual, paciente en buen estado general, orientada en tiempo y espacio, hemodinámicamente estable, afebril hace 72 h y sin presencia de síntomas acompañantes.

PRENATALES

Edad de la Madre al Iniciar el Embarazo

38 años  

Edad del Padre al Momento del Parto

 40 años

Asistió a Controles Prenatales (Cuantos, desde que mes los inicio)

Si, a partir del 4º mes, con realización de eco cada mes

Enfermedades Durante la Gestación

Hipotensión

Espacio intergenesico

8 años  

Consumo de Sustancias Durante el Embarazo

Ninguna  

                       NATALES

Semanas de Gestación al Momento del Nacimiento

 42,5 semanas

Características del Parto

Cesárea sin complicaciones

Duración

1 hora

Primer llanto

Vigoroso al nacer

Donde Fue Atendido

Hospital Rodríguez Zambrano

Perímetro cefálico al nacer

No refiere

Peso al nacer

2700 gr

Talla al Nacer

48 cm

Parto

Cesarea

complicaciones

Ninguna

Lactancia Materna

Si

destete

Poco más de 1 año

   POST NATALES

Complementos alimenticios

Al 6º mes complementó con papillas de frutas y verduras

Vacunación

Faltan los refuerzos de 4-6 años

Leche en formula:  a partir del 2º mes

Diuresis:

 4 veces al dia

Catarsis

 3 veces al dia