Historia clínica pediátrica.

 Historia Clínica Pediátrica

Dr. Gerardo Aguirre Grijalva

Ficha de identificación

Nombre completo del paciente: ________________________________________________________________________

Cédula: _______________________________________ Clínica de Adscripción: _________________________________

Sexo: _________________________________________ Edad: _______________________________________________

Fecha de Nacimiento: ____________________________ Lugar de Nacimiento: __________________________________

Religión: ______________________________________ Escolaridad: __________________________________________

Lugar de residencia: _________________________________ Domicilio (calle, número, colonia, ciudad, C.P., Teléfono, celular):

__________________________________________________________________________________________________

Ocupación: _____________________________________ Estado Civil: _________________________________________

Fecha de elaboración de la historia clínica: _______________________________________________________________

Tipo de Interrogatorio: ___________________________ Nombre completo del informante: _______________________

______________________________________________ Parentesco con el paciente: _____________________________

Edad del informante: _____________________________ Escolaridad del informante: ____________________________

Lugar donde se pueda localizar en caso de urgencia: _______________________________________________________

Antecedentes Hereditarios y Familiares

Nombre del padre: ________________________________________________ Edad: __________Peso: ______________ Talla: _____________ Escolaridad: ______________________________ Oficio: _________________________________ Salario: __________________ Tabaquismo: ________________________ Alcoholismo: ___________________________ Toxicomanías: __________________________________________ Estado actual de salud _________________________ Antecedentes patológicos: ____________________________________________________________________________

Nombre de la madre: _______________________________________________ Edad: __________Peso: _____________ Talla: _____________ Escolaridad: ______________________________ Oficio: _________________________________ Salario: __________________ Tabaquismo: ________________________ Alcoholismo: ___________________________ Toxicomanías: __________________________________________ Estado actual de salud _________________________ Antecedentes patológicos: ____________________________________________________________________________

Menarca: _________________ ____ ______________ I.V.S.A.: ________________ F.U.M.: ________________________

Número de gestaciones: ________ Partos: _______ Abortos: ______ Cesáreas: _______ Mortinatos: _______ Productos isoinmunizados: _______ Macrosómicos: _______ Bajo peso “in útero”:________

Número de hermano(s): ______ Edad(es): _______________________ Estado de salud: __________________________ En caso de enfermedad de alguno de los mismos, mencionarla y desarrollar un breve resumen: ____________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Abuelo paterno:

Nombre: ______________________________________ Edad: __________Peso: ______________ Talla: _____________ Escolaridad: ______________________________ Oficio: ___________________________ Salario: __________________ Tabaquismo: _____________________ Alcoholismo: ____________________ Toxicomanías: ______________________ Estado actual de salud _________________________ Antecedentes patológicos: ________________________________

Abuela paterna:

Nombre: ______________________________________ Edad: __________Peso: ______________ Talla: _____________ Escolaridad: ______________________________ Oficio: ___________________________ Salario: __________________ Tabaquismo: _____________________ Alcoholismo: ____________________ Toxicomanías: ______________________ Estado actual de salud _________________________ Antecedentes patológicos: ________________________________

Abuelo materno:

Nombre: ______________________________________ Edad: __________Peso: ______________ Talla: _____________ Escolaridad: ______________________________ Oficio: ___________________________ Salario: __________________ Tabaquismo: _____________________ Alcoholismo: ____________________ Toxicomanías: ______________________ Estado actual de salud _________________________ Antecedentes patológicos: ________________________________

Abuela materna:

Nombre: ______________________________________ Edad: __________Peso: ______________ Talla: _____________ Escolaridad: ______________________________ Oficio: ___________________________ Salario: __________________ Tabaquismo: _____________________ Alcoholismo: ____________________ Toxicomanías: ______________________ Estado actual de salud _________________________ Antecedentes patológicos: ________________________________

Antecedentes patológicos: Enfermedades Infectocontagiosas: (sífilis, gonorrea, SIDA, tuberculosis, hepatitis, meningitis, fiebre reumática, etc.), Endocrinopatías: (diabetes, hipo e hipertiroidismo, etc.), Cardiopatías: (hipertensión, IAM, etc.), Neoplasias, Nefropatías: (IRA, IRC, etc.), Trastornos Neurológicos: (Crisis convulsivas, epilepsia, etc.), Padecimientos Mentales: (psicosis, TOC, etc.), Trastornos Inmunológicos: (LES, AR, Dermatomiositis, psoriasis), Alteraciones Dermatológicas, Problemas Genitourinarios: (IVU, malformaciones, etc.), Trastornos Hematológicos: (hemofilia, anemia, etc.).

Antecedentes Personales NO Patológicos

Prenatales:

Número de Gestación que es el paciente: ______. Duración de la misma: _____ semanas. Complicaciones:_____(edema, hipertensión, sangrados, R.P.M., traumatismos, etc.),   Enfermedades sufridas por la madre (durante el embarazo) con fecha y tratamiento:___________________(infecciones virales y bacterianas),    Exposición a rayos X: _______________,    Medicamentos tomados durante el embarazo y en qué mes: ___________________________________________, Producto (planeado, deseado, aceptado):___________________________________________________________.

Parto:

Lugar de atención:___________________________________________________(domicilio, clínica, hospital), Espontaneo o Inducido:_______________(anotar porque fue inducido), ________________________________  duración del trabajo de parto: __________, Utilizaron analgesia o anestesia: _____________,  Características del parto:_________________(eutócico, distócico),  Se utilizaron fórceps: ______, Si se realizó cesárea cual fue el motivo: ___________________________________________________________________________________________.

Neonatales:

APGAR: ___, ___, ___,   llanto y respiración:______________________(tiempo al que lo realizo después del nacimiento), coloración de tegumentos: ___________________________,   reactividad a estímulos: ________________________, peso: __________ gramos,   talla: __________, cm.   Se realizo reanimación: _____, ¿motivo?_____________,  ¿estuvo en incubadora?_____, ¿motivo?______________________,   ventilación mecánica asistida: _________________,  fototerapia: ________________, que medicamentos se le dieron: ______________________________,  ¿condiciones al egresó?________________________________ ¿sangró por el cordón umbilical?______________ ¿causa y tratamiento? ___________________________________________________________________________________________.

Alimentación:

Horario entre tetadas y tiempo de lactancia materna:_________________________________________,   Utiliza leche de vaca, cabra, etc., industrializadas:_______________, cuáles?______________ (modificado de proteínas, enteras, soya, marca, etc.),  dilución:_________,  saborizante:_____________ (atole, cereal, chocolate, azúcar, etc.),  horario de administración de fórmula y tiempo:_____________________________________,  ¿Ha presentado intolerancia a alguna leche?____________________________, Desnutrición (Kwashiorkor o Marasmo):_______________________________.

Ablactación:

Fecha de inicio: _____________________,  Alimentos utilizados:________________________________(frutas, verduras, leguminosas, cereal, pastas, huevo, carne, etc.), Tiempo de administración de los mismos:_________________________,   Frecuencia y Cantidad:_____________________,   Edad de introducción:_____________________ (a la dieta familiar y alimentación actual desglosada),  Cuantas veces por semana come. Carne: ________  lácteos:_______  harinas:_______   leguminosas:_______ frutas:_______ verduras:__________ otro:____________.

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