Historia Clinica Pediatrica

HISTORIA CLINICA

NOMBRE, Jose Pedraza lopez EDAD 1Años con 6 meses SEXO masculino

FECHA 05-09-12 HORA SALA CAMA

FUENTE DE INFORMACION la madre Josefa lopez confiable

MOTIVO DE CONSULTA fiebre dificultad respiratoria

ENF ACTUAL

Cuadro clínico de 1 dia de evolución que presenta fiebre no cuantificada por la noche, acompañada de escalofríos por lo cual aplica medios físicos, pero la fiebre no baja y presenta dificultad para respirar y una ligera hinchazón de ambos parpados, motivo por lo cual acude al servicio de emergencia donde se decide su internación.

ANTECEDENTES PRENATALES, embarazo Nº 1, con controles prenatales sin complicaciones ni hospitalizaciones

ANTECEDENTES DE PARTO, a termino por cesarea en el hospital cosmil el 25-10-12

ANTECEDENTES DE R.N., a termino con peso de 2.800, talla 51 cm, no presenta malformaciones.

VACUNAS, bcg, antipolio, pentavalente, antirotavirus, antiamarilica, DPT, vit A y jarabe de hierro

ALIMENTACION, no consume leche materna, consume leche NAM esclusica hasta los 6 meses, luego alimentación complementaria.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO PSICOMOTOR, se sento a los 6.5 meses, camino a los 1 año. Habla desde los 7 meses. Articula 2 palabras, reconoce partes de su cuerpo.

ENFERMEDADES ANTERIORES. Neumonía hace 4 meses, neumonía muy grave hace 3.5 meses, tos seca habeces con secreciones.

ANTECEDENTES FAMILIARES, Madre de 25 años hepatitis hace 8 años, con cuadros de tos seca repetitivas, trabajo en fabrica de zapatos, PADRE de 28 años, aparentemente con problemas respiratorios y cardiacos no valorados. Abuela materna con hipertensión anterial.

ANTECEDENTES SOCIO ECONOMICOS Y DE HIGIENE AMBIENTAL, vivienda propia con todos los servicios básicos, piso de machimbrado , paredes de ladrillo, techo de calamina, crianza de 2 perros, 11 personas para 4 habitaciones.

EXAMEN FISICO: PESO 6.685Kg TALLA 70cm PC--- FR 40 FC 144 Tº 37.5 PA /

EXAMEN GENERAL paciente en regular estado general

PIEL, FANERAS LIFATICOS piel y mucosas normocoloreadas hidratadas, con leve presencia de rubicundes en ambas mejillas.

CRANEO normocefalo, implantación de cabello normal

CARA simetrica, ojos simetricos, presencia de cejas y pestañas, implantación de orejas y nariz normales.

CUELLO, simetrico sin adenopatías ni tiroides palpables

COLUMNA, central simetrica sin curvaturas anormales

TORACOPULMONAR simetrico con movimientos respiratorios normales, a la palpación presencia de vibraciones vocales, a la percusión se percibe matidez en la región subescapular izq y presencia de leves crepitaciones en región subescapular derecha.

CARDIOVASCULAR, ruidos cardiacos rítmicos sin sobreagregados

ABDOMEN, plano, blando, depresible a la palpación superficial y profunda, no presenta

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