Historia Clinica Pediatrica
Enviado por gujellman • 18 de Marzo de 2013 • 434 Palabras (2 Páginas) • 653 Visitas
HISTORIA CLINICA
NOMBRE, Jose Pedraza lopez EDAD 1Años con 6 meses SEXO masculino
FECHA 05-09-12 HORA SALA CAMA
FUENTE DE INFORMACION la madre Josefa lopez confiable
MOTIVO DE CONSULTA fiebre dificultad respiratoria
ENF ACTUAL
Cuadro clínico de 1 dia de evolución que presenta fiebre no cuantificada por la noche, acompañada de escalofríos por lo cual aplica medios físicos, pero la fiebre no baja y presenta dificultad para respirar y una ligera hinchazón de ambos parpados, motivo por lo cual acude al servicio de emergencia donde se decide su internación.
ANTECEDENTES PRENATALES, embarazo Nº 1, con controles prenatales sin complicaciones ni hospitalizaciones
ANTECEDENTES DE PARTO, a termino por cesarea en el hospital cosmil el 25-10-12
ANTECEDENTES DE R.N., a termino con peso de 2.800, talla 51 cm, no presenta malformaciones.
VACUNAS, bcg, antipolio, pentavalente, antirotavirus, antiamarilica, DPT, vit A y jarabe de hierro
ALIMENTACION, no consume leche materna, consume leche NAM esclusica hasta los 6 meses, luego alimentación complementaria.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO PSICOMOTOR, se sento a los 6.5 meses, camino a los 1 año. Habla desde los 7 meses. Articula 2 palabras, reconoce partes de su cuerpo.
ENFERMEDADES ANTERIORES. Neumonía hace 4 meses, neumonía muy grave hace 3.5 meses, tos seca habeces con secreciones.
ANTECEDENTES FAMILIARES, Madre de 25 años hepatitis hace 8 años, con cuadros de tos seca repetitivas, trabajo en fabrica de zapatos, PADRE de 28 años, aparentemente con problemas respiratorios y cardiacos no valorados. Abuela materna con hipertensión anterial.
ANTECEDENTES SOCIO ECONOMICOS Y DE HIGIENE AMBIENTAL, vivienda propia con todos los servicios básicos, piso de machimbrado , paredes de ladrillo, techo de calamina, crianza de 2 perros, 11 personas para 4 habitaciones.
EXAMEN FISICO: PESO 6.685Kg TALLA 70cm PC--- FR 40 FC 144 Tº 37.5 PA /
EXAMEN GENERAL paciente en regular estado general
PIEL, FANERAS LIFATICOS piel y mucosas normocoloreadas hidratadas, con leve presencia de rubicundes en ambas mejillas.
CRANEO normocefalo, implantación de cabello normal
CARA simetrica, ojos simetricos, presencia de cejas y pestañas, implantación de orejas y nariz normales.
CUELLO, simetrico sin adenopatías ni tiroides palpables
COLUMNA, central simetrica sin curvaturas anormales
TORACOPULMONAR simetrico con movimientos respiratorios normales, a la palpación presencia de vibraciones vocales, a la percusión se percibe matidez en la región subescapular izq y presencia de leves crepitaciones en región subescapular derecha.
CARDIOVASCULAR, ruidos cardiacos rítmicos sin sobreagregados
ABDOMEN, plano, blando, depresible a la palpación superficial y profunda, no presenta
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