Formato Historia Clínica

ANAMNESIS

HOSPITAL:

Fecha:

Hora:

Cama:

IDENTIFICACIÓN

Nombre y apellidos:

Edad:

Sexo:

Ocupación:

Estado civil:

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento:

Lugar de residencia:

Número de hijos:

Religión:

Raza:

Escolaridad:

Tipo de sangre:

Seguro de Salud:

FUENTE DE LA HISTORIA

Fuente:

Confiable o no:

MOTIVO DE CONSULTA: __________________________________________________________________

ENFERMEDAD ACTUAL: (descripción de síntomas del MC)

Cuadro de _____________________________________________________________________________

Inicio ________________________________________________________________________________

Duración______________________________________________________________________________

Evolución______________________________________________________________________________

Intensidad (de 1-10 clasificar el dolor) _________________________________________________________

Síntomas asociados ______________________________________________________________________

Factores atenuantes _____________________________________________________________________

Factores desencadenantes _________________________________________________________________

Compromiso de la calidad de vida del paciente____________________________________________________

Variaciones con el horario _________________________________________________________________

Variaciones con alimentación________________________________________________________________

Variaciones con ejercicio __________________________________________________________________

Variaciones con la posición_________________________________________________________________

Vieja data, porque consulta ahora, tratamiento previo (sirvió o no) ____________________________________

Estado actual __________________________________________________________________________

REVISIÓN POR SISTEMAS ¿Presenta algo? ¿Desde cuando? ¿Asociado a que?

(Enfermedades y sin relación con enfermedad actual, no pruebas solo refiere el paciente). Refiere, relata, niega

Generalidades: Astenia (cansancio)__, adinamia__, cambios de peso__, fiebre (subjetiva/objetiva)__, escalofríos__, somnolencia__, insomnio__, ansiedad__, diaforesis (sudoración)__Dieta__, Prurito ___

Cabeza/Neurológico: Cefalea__, vértigo__, mareo___, convulsiones__, temblor__, plejia__, paresia___, parestesia__, sensibilidad__, conducta__, memoria__, alopecia___, marcha___, paralisis___, tics____

Ojos: deterioro de agudeza visual___, campos visuales___, lentes___, epifora (lagrimeo)___ , prurito__, xeroftalmia__, fotofobia__, diplopía__, escotomas___, ardor__, dolor__, sensación cuerpo extraño__, secreciones___, uso de lentes___, nistagmus____, alucinaciones____

Oídos: agudeza auditiva disminuida__, agudeza auditiva aumentada___, tinitus__, prurito__, otorragia__, otorraquia__, otorrea__, otalgia__, vértigo___

Nariz: alteraciones del olfato__, obstrucción__, epistaxis__, rinorrea__, cacosmia__, parosmia__ Hiposmia__ Anosmia__ Estornudos__ dolor___, rinorraquia____, rinolalia___

Boca y orofaringe: prótesis dentaria( sup-inf-ambas)___, ardor__, ulceraciones orales__, gingivorragia__, odontalgia__, sialorrea__, xerostomía__, halitosis__, ageusia__, odinofagia__, disfagia__, disfonía__, afonía__ glosalgia___, polidipsia___

Cuello: movilidad__, dolor__, inflamación__, masas__ ingurgitación yugular__ Pulsaciones__, disfagia___, odinofagia___

Axilas: masas__, dolor__.

Mamas: ginecomastia__, dolor__, secreción__, alteraciones en la piel__, masas__.

Respiratorio: tos (productiva)__, dolor torácico__, disnea paroxística nocturna__, ortopnea___, trepopnea___, platipnea__, disnea de P-M-G esfuerzos__, dolor pleurítico__, frecuencia respiratoria___, ruidos asociados__, disnea ___

Corazón: palpitaciones__, dolor precordial__, edema__, cianosis__, síncope__, lipotimia__ claudicación (dolor al hacer ejercicio)___

Abdomen y TGI: cambios forma___, consistencia abdominal___, dolor___, anorexia___, llenura posprandial___, dispepsia___, pirosis___, vómito___, hematemesis___, flatulencia___, diarrea___, cólicos___, esteatorrea ___, constipación___, color heces (melenas, acolia)___, rectorragia___, pujo___, tenesmo fecal___, prurito anal___, polifagia___, eructo___, hipo___, esteatorrea___, habito intestinal___, disquesia___

Urinario: disminución fuerza y calibre del chorro__, nicturia (cuantas veces)___, tenesmo vesical__, incontinencia vesical__, retención urinaria__, urgencia urinaria__, dubitación__, disuria__, pujo__, goteo postmiccional__, color y olor orina__, hematuria__, frecuencia urinaria__, oliguria ___, anuria___, poliuria ___

Genitales masculinos: alteraciones anatómicas__, masas__, condilomas__, secreciones__, lesiones__, libido__, alteración de la erección___, alteración de la eyaculación___, dolor__, transtornos de la micción___, hemospermia (sangre al eyacular)____ fimosis ___, chancros____

Genitales femeninos: trastornos del ciclo menstrual ____, síntomas peri menstruales___, flujo vaginal___, prurito vaginal____, menopausia___, dispareunia___

Hemolinfopoyético: fiebre ____, ictericia ____, palidez ____, sangrados ____, adenomegalia____

Endocrino: intolerancia al frio___, intolerancia al calor___, cambio de peso____, bocio____, alteración del desarrollo fisicosexual ___

Osteomuscular: dificultad movimiento___, paresia___, parestesia___, cojera__, dolores óseos__, espasmos__, mialgia___, artritis___, artralgia__, eritema__, edema__, fuerza muscular disminuida___, trauma___, crepitación___, rigidez artitular matutina___

Piel y anexos: ictericia__, rubor facial__, palidez___, resequedad__, prurito__, erupciones__, uñas__, sangrados___, intolerancia al frio-calor___, pigmentaciones___, exantema___

Sistema comprometido: relatado en enf actual. Poner sistemas no evaluados

ANTECEDENTES PERSONALES

 Fisiológicos:

Desarrollo sicomotor______________________________________________________________________

Gestación______________________________________________________________________________

Nacimiento_____________________________________________________________________________

Vacunación_____________________________________________________________________________

Alimentación___________________________________________________________________________

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