Formato De Historia Clínica Para Niños

Historia Clínica Niños

Fecha de admisión:

Terapeuta:

Remitido por:

No. Expediente

Ficha de identificación

Nombre:

Religión:

Edad:

Sexo: M__ F__

Fecha de nacimiento:

Dirección Actual:

Teléfono:

Nivel escolar: Kinder Primaria____ Secundaria____

Grado: Grupo: Nombre de la escuela:

Motivo de Consulta

Descripción del problema.

Inicio y origen del problema.

Evolución del problema.

Medidas tomadas al respecto.

Qué piensan los padres que debe hacerse al respecto.

Ambiente Familiar

Datos Paternos

Nombre: Edad:

Escolaridad: Primaria____ Secundaria____ Preparatoria____ Universidad____

Carrera terminada___ Trunca____ Ocupación Actual:

Breve Descripción de la relación con el padre:

Relación actual: Buena__ Excelente__ Amistosa__ Cordial__ Rígida__ Hostil__ Fría__ Distante__

Datos Maternos

Nombre: Edad:

Escolaridad: Primaria____ Secundaria____ Preparatoria____ Universidad____

Carrera terminada___ Trunca____ Ocupación Actual:

Breve Descripción de la relación con la madre:

Relación actual: Buena__ Excelente__ Amistosa__ Cordial__ Rígida__ Hostil__ Fría__ Distante__

Tiempo de matrimonio:

Actualmente vive algún otro familiar o conocido en casa:

Antecedentes patológicos familiares (enfermedades importantes en parientes cercanos, enfermedades mentales, problemas de desarrollo, adicciones, etc.).

Familiograma

Historia prenatal y posnatal

Información del embarazo: Deseado__ No deseado__

Estado de ánimo durante el embarazo:

Medicamentos recibidos durante el embarazo:

Problemas durante el embarazo:

Mareos__ Vómitos/Náuseas__

Amenaza de aborto__ Aumento excesivo de peso__

Otro problema:

Tiempo de embarazo: Infección en vías urinarias:

Total de embarazos (incluyendo abortos):

El parto fue:

___ Natural

___ Cesárea (motivo)

___ Fórceps

Anestesia: Si__ No__ Tipo de anestesia:

El bebé lloró al nacer: Si__ No__ Hubo succión espontánea: Si__ No__

Peso del niño al nacer: Talla:

Reacciones del bebé los primeros días de nacido

Historia del desarrollo

Lactancia Materna: Si__ No__ Cuanto tiempo:

Reacción al cambio de leche: Si__ No__ Cuanto tiempo:

Diarreas Frecuentes: Si__ No__ Cuanto tiempo:

Problemas respiratorios: Si__ No__ Cuanto tiempo:

Llanto nocturno constante: Si__ No__ Cuanto tiempo:

Usó chupón: Si__ No__ Cuanto tiempo:

Tomó biberón: Si__ No__ Cuanto tiempo:

Si usó chupón o biberón, cómo se lo quitaron:

A que edad se alimentó con alimentos sólidos:

Presentó reacción al cambio de alimentos: Si__ No__ Cuáles:

¿Cómo es la alimentación actual del niño?

Infancia

Eventos Importantes ocurridos durante los primeros 6 años. (Sueño, Nivel de actividad, Salud, Social, Ha estado separado de los padres):

A que edad comenzó a: Gatear Caminar

Preferencia de mano: Diestro__ Zurdo__

Ha tenido algún problema en sus ojos: Si__ No__ Usa Lentes?

Ha tenido algún problema auditivo: Si__No__

Cuáles fueron sus primeras palabras: A qué edad

Presenta algún problema de lenguaje:

Comprende fácilmente lo que se le dice: Si No

Se da a entender

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