Formato Historia Clínica Interna.

Formato de Historia Clínica de Pre-grado

Ficha de Identificación.

Nombre: (utilizar solo las iniciales del nombre a manera de abreviatura).______________________

Registro # _______________________________________________________

Sexo__________ Edad_____________ Cuarto________ Sala_______

Ocupación________________________________________________________

Motivo de Consulta_________________________________________________

Antecedentes Personales Patológicos.(Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como el tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración)

Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___

Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____

Medicamentos____________________________________________ Especifique____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)

Alcohol:_________________________________________________

Tabaquismo:_____________________________________________

Drogas: ________________________________________________

Inmunizaciones: _________________________________________

Otros._________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes Familiares:

Padre: Vivo Si____ No____

Enfermedades que padece:__________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Madre: Viva Si____ No____

Enfermedades que padece:__________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____

Enfermedades que padecen:_________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________

Otros:___________________________________________________________

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Antecedentes Gineco-obstétricos:

Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________

G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________

Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______

¿Cuáles? _________________________________________________________

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PEEA. ( En éste apartado se integrará lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente acuda a nuestro hospital, es de mencionar que de cada uno de los síntomas se solicitará un desglose adecuado en base a calidad, cantidad, cronología, área, agravantes, atenuantes y acompañantes.)

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_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

DNR (En este apartado se comentarán los datos negativos relevantes en relación a los síntomas cardinales que hicieron que el paciente acudiera a consulta, por ej.: Si un paciente acude a consulta por hematemesis preguntar sobre datos de síndrome dispéptico, reflujo gastro-esofágico, uso de antiinflamatorios no esteroideos.).

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DPR

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