FORMATO DE HISTORIA CLINICA

FORMATO DE HISTORIA CLINICA MULTIMODAL INFANTIL

1. DATOS PERSONALES DEL PACIENTE Y DE LOS INFORMANTES (PADRES, CUIDADORES, ACUDIENTES)

Fecha:

Nombre del niño/a:

Edad:

Fecha y lugar de nacimiento:

Curso escolar actual:

Nombre del colegio:

Nombre del profesor/a:

Lugar de procedencia:

Nombre de los padres:

Estado civil de los padres:

Nivel de escolaridad de los padres:

Ocupación de los padres:

Religión de los padres:

Domicilio:

Teléfono:

Informante:

Remite:

2. GRAFICACIÓN DEL GENOGRAMA (VER ANEXO)

Los genográmas muestran la información familiar en una forma que provee de un vistazo rápido de patrones familiares complejos y una fuente rica de hipótesis acerca de cómo un problema clínico puede estar conectado con el contexto familiar y la evolución del problema y del contexto con el tiempo.

3. MOTIVO DE CONSULTA

• Descripción del problema por los adultos consultantes

• Preguntarle al niño si sabe por qué le traen hasta aquí

4. INICIO DE LA SINTOMATOLOGÍA

5. EVENTOS QUE EXACERBAN LA SINTOMATOLOGÍA (IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA)

• ¿A qué lo atribuyen los familiares y el mismo niño?

• ¿Cómo ha ido evolucionando?

• ¿Cómo han intentado solucionarlo cada familiar?

6. EVALUACIONES Y/O TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS, PSIQUIATRICOS Y ESPECIALIDADES AFINES.

7. ANTECEDENTES PERSONALES

• Estado somático del niño actual y enfermedades pasadas relevantes

• Otros problemas emocionales anteriores del niño

• Hábitos de salud: comida, sueño, esfínteres, ejercicio...Problemas

• PRENATAL Y NACIMIENTO (Datos de embarazo y parto)

• PRIMER AÑO DE VIDA (Desarrollo psicomotor (primeros pasos, primeras palabras…)

• INFANCIA (Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos), Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros niños y adultos)

1-3 AÑOS.

3-6 AÑOS.

1-10 AÑOS.

• PREADOLESCENCIA Y ADOLESCENCIA

8. ANTECEDENTES FAMILIARES:

• Composición familiar: componentes, parentesco, edades y profesión

• Antecedentes somáticos actuales y pasados

• Antecedentes psíquicos actuales y pasados

• Problemas socioeconómicos

• Problemas familiares y conyugales

• Vínculos afectivos

• Relaciones fraterna y parentales

• Normas de la estructura familiar

• Manejo de la autoridad

• Pautas de crianza

9. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIÑO Y FAMILIARES

Nota: Permite ampliar la información anterior. Tiene subáreas para los familiares y el niño. A menudo, excepto en casos de grave retraso en el desarrollo, es deseable la entrevista conjunta niño-adultos, y si es posible con el niño a solas después. Es importante explicar al niño que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos (p.e los padres); e informar a los padres previamente de ello.

6.1. Área cognitiva:

• Padres:

• Como describen el carácter del niño, su manera de ser

• Con qué padre le identifican más (¿a quien se le parece más?)

• A qué causa atribuyen los problemas cada padre

• Que normas exigen cumplir al niño (p.e estudios, aseo..)

• Cuales considera cada padre, que son las mayores virtudes y defectos de su hijo/a

• Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro

• Preguntar sobre si le observan algún retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor o dificultad escolar

• Preguntar si el niño refiere preocupaciones-temores y de qué tipo

• Niño/a:

• Preguntarle que nos diga que tipo de niño/a es, que nos diga como es su manera de ser

• Proyectos del niño: ¿Que te gustaría ser de mayor? ¿Qué edad te gustaría tener?

• ¿Que clase de cosas te gusta soñar o imaginar?

• Sexualidad: ¿Si volvieras a nacer te gustaría ser niño o niña..? .¿Puedes explicarme en que se diferencia un niño de una niña?

• Contar algún sueño o pesadilla

• Dibujar un niño y pedirle

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