Formato Historia Clinica Para Esteticistas

HISTORIA CLÍNICA

Fecha: ………………………….

DATOS PERSONALES

Nombre y Apellido:………………………………………………N° ficha:………..

Fecha de nacimiento:………………………..Estado Civil:…………………………

Teléfono:………………. Celular:…………………….E-mail:……………………….

Dirección:…………………………………Edad:……………Sexo……………….

Ocupación:………………… dirección:………………Teléfono:…………………..

Jornada laboral:…………………...............................................................N°….. hijos:……………………………………………. Tipo de parto:…………………….

Viene acompañado por:……………………………………Parentesco:……………

¿Cómo se enteró de nosotros?

Televisión:………. radio:……..volantes:……internet……..otro:……………

ANTECEDENTES PERSONALES

Sufre o sufrió de enfermedades como:

Hipertensión arterial SI NO

Diabetes: SI… NO…

Epilepsia: SI… NO…

Infarto del corazón: SI… NO…

Enfermedades en la piel: SI… NO… ¿Cuáles?....................................

Alergias: SI… NO… ¿Cuáles?....................................

Trastornos alimenticios: SI… NO…

Trastornos mentales: SI… NO…

Trastornos circulares: SI… NO…

Claustrofobia: SI… NO…

Canceres: SI… NO…

Fracturas: SI…NO…

Antecedentes Familiares:……………………………………………………………......

Antecedentes Quirúrgicos:……………………………………………………………….

Antecedentes toxicológicos:…………………………………………………………….. Antecedentes Farmacológicos:…………………………………………………………. ¿Qué medicamentos consume ?..............................................................................

Antecedentes Alérgicos:………………………………………………… …………………

Antecedentes Ginecobstetricos:…………………………………………………………….

HÁBITOS DE VIDA

Deportes…………..……… Horas de sueño………………Toma agua………………..

Fuma……………………… Bebe…………………. Otros………………………………….

MOTIVO DE CONSULTA

.......................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………..

EVALUCACIÓN CORPORAL

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Edad:………....…………Talla:……………………… Peso:…………IMC:……………….

Busto:…………………... Abdomen medio- bajo- alto:………………………………….

Cadera:….…Glúteos:……..brazo derecho:……………Izquierdo:……………………..

Pierna derecha:…………………… Pierna izquierda:……………………………………

...